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Mit Antikörpern gegen Blutfette

Eine Blutuntersuchung im Labor zeigt, ob die Cholesterinwerte kritisch sind

Eine Blutuntersuchung im Labor zeigt, ob die Cholesterinwerte kritisch sind

Cholesterinsenker schützen vor Herzinfarkt und Schlaganfall. Ob neuentwickelte Antikörper dabei wirksamer sind als bisherige Medikamente, ist noch unklar.

Frage:Beugen die neuen PCSK9-Antikörper ähnlich wirksam wie bisherige Cholesterin-senkende Medikamente Herz-Kreislauf-Erkrankungen vor?
Antwort:unklar
Erklärung:Die neuen Wirkstoffe senken die Cholesterinwerte tatsächlich sehr stark. Allerdings fehlen bisher aussagekräftige Daten zu der Frage, ob die Antikörper auch tatsächlich das Risiko für Herzinfarkte verringern.

Cholesterin bedeutet für unseren Körper Segen und Fluch zugleich: So bildet Cholesterin einen wichtigen Baustein, beispielsweise für Zellwände und Hormone. Einen kleinen Teil davon nehmen wir über die Nahrung auf, hauptsächlich produziert unsere Leber die Substanz jedoch selbst. Damit Cholesterin dort zur Verfügung steht, wo es gebraucht wird, transportieren es bestimmte Eiweißstoffe, die sogenannten LDL-Partikel, in die verschiedenen Bereiche des Körpers.

Findet sich jedoch zu viel LDL-Cholesterin im Blut, können schwerwiegende gesundheitliche Probleme entstehen. Erhöhte LDL-Spiegel entstehen bei den meisten Menschen durch den Lebensstil, etwa zu wenig Bewegung und ungesunde Ernährung mit zu vielen tierischen Fetten. In besonderen Fällen können jedoch auch bestimmte vererbliche genetische Veränderungen dafür sorgen, dass der Cholesterinspiegel erhöht ist. Dann sprechen Mediziner von einer familiären Hypercholesterinämie. Je nachdem, ob die genetische Veränderung nur über ein oder beide Elternteile vererbt wurde, sind die LDL-Spiegel leicht oder in stärkerem Ausmaß erhöht.

Erhöhte LDL-Werte sind an sich noch keine Krankheit, gelten jedoch als einer von mehreren Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Probleme wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Menschen mit genetischen Veränderungen im Fettstoffwechsel können deshalb bereits in jungen Jahren solche Erkrankungen bekommen, während sonst hauptsächlich Patienten im fortgeschrittenen Alter betroffen sind [2].

Niedrigeres Cholesterin mit Medikamenten

Menschen mit einem hohen Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall bekommen deshalb häufig Medikamente, die den LDL-Spiegel verringern sollen. Am häufigsten werden dabei die sogenannten Statine eingesetzt. Daneben gibt es noch eine Reihe von weiteren cholesterinsenkenden Arzneimitteln. Dazu gehört auch eine neue Wirkstoffklasse, die seit 2015 verfügbar ist. Die Wirkstoffe Evolocumab und Alirocumab sind Antikörper, die sich gegen ein bestimmtes Enzym (PCSK9) im Fettstoffwechsel richten. Sie hemmen dieses Enzym und lassen so die LDL-Spiegel sinken. Da es sich um Eiweißstoffe handelt, können die Patienten die neuen Medikamente nicht wie die Statine schlucken, denn sonst würde die Magensäure die Arzneistoffe zerstören. Deshalb müssen sie sich die Arzneimittel alle zwei bis vier Wochen per Spritze verabreichen.

In Medienberichten wird die starke Wirksamkeit dieser neuen Arzneistoffe hervorgehoben: So berichtet etwa der ORF, dass Evolocumab und Alirocumab die LDL-Spiegel „im Vergleich zu Statinen noch einmal um 60 Prozent“ senken. Diese Angabe deckt sich im Wesentlichen mit den Ergebnissen einer Studie, die eine Vielzahl von Untersuchungen zu Evolocumab und Alirocumab zusammenfasste: Danach sinkt der LDL-Spiegel im Vergleich zu einer Scheinbehandlung um 59 Prozent, wenn die neuen Arzneistoffe zusätzlich zu Statinen gegeben werden [1].

Auch weniger Herzinfarkte?

Für Statine ist es nachgewiesen, dass sie nicht nur die Blutfette beeinflussen, sondern tatsächlich auch vor Herzinfarkt und Schlaganfall schützen. Es ist aber umstritten, ob eine Senkung des LDL-Spiegels auch automatisch zu weniger Herzinfarkten und Schlaganfällen führt. Denn in der Vergangenheit gab es einige Wirkstoffe, die zwar die LDL-Werte stark senkten, aber trotzdem das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle nicht verringerten und in manchen Fällen sogar erhöhten (siehe Cholesterinsenken sinnlos? Von wegen!).

Um den Nutzen von cholesterinsenkenden Medikamenten richtig abschätzen zu können, müssen Wissenschaftler in klinischen Studien deshalb nicht nur die Auswirkungen auf den Cholesterinspiegel oder speziell das LDL-Cholesterin untersuchen, sondern auch, ob die Arzneimittel tatsächlich Herzinfarkte und Schlaganfälle verhindern [2].

Belastbare Daten fehlen

Genau diese Informationen fehlen jedoch für die neuen Medikamente. Die bisherigen Studien liefern dazu nicht genügend Daten. Das liegt unter anderem auch daran, dass zur Zeit nur die Ergebnisse für eine Behandlung über längstens ein Jahr vorliegen – im richtigen Leben müssen Patienten die cholesterinsenkenden Medikamente jedoch deutlich länger einnehmen, damit sich ein Nutzen zeigen kann. Längerfristige Studien, die Aufschluss über Herzinfarkte und Schlaganfälle liefern können, haben gerade erst begonnen. Mit entsprechenden Ergebnissen ist frühestens 2018 zu rechnen [3] [4]. Die bisher wenig aussagekräftigen Daten sind auch der Grund, warum das Deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen den Schluss gezogen hat, dass ein Zusatznutzen von Evolocumab und Alirocumab derzeit nicht belegt ist [5] [6].

Nur als Reserve

Aus diesem Grund gelten Evolocumab und Alirocumab derzeit nicht als Standardmedikamente bei erhöhten Cholesterinspiegeln. Sie stellen nur für ausgewählte Patienten eine Option dar, wenn die Statine nicht ausreichend wirken, die Patienten die Statine nicht vertragen oder unter Erkrankungen leiden, bei denen Statine nicht eingesetzt werden dürfen [7] [8].

In den bisherigen Studien haben sich bisher keine besonderen oder schwerwiegenden Nebenwirkungen eindeutig nachweisen lassen. Allerdings sind diese Ergebnisse nicht besonders aussagekräftig, da in der Mehrzahl der Untersuchungen die Patienten die neuen Medikamente lediglich über einen relativ kurzen Zeitraum angewendet haben. Belastbarere Daten zu Nebenwirkungen sind ebenfalls aus den langfristigen Studien zu erwarten. Dabei gilt besonderes Interesse den Fragen, ob die neuen Arzneimittel möglicherweise das Risiko für Diabetes erhöhen und negative Auswirkungen auf Gehirn und Nervensystem haben [9] [10].

 

Die Studien im Detail

Die systematische Übersichtsarbeit [1] ist von hoher methodischer Qualität. Es bleibt lediglich unklar, ob tatsächlich zwei Autoren die Auswahl der Studien beurteilt haben, wie es der guten wissenschaftlichen Praxis entspricht. Die Übersichtsarbeit umfasst mit 24 Studien einen Großteil der Zulassungsstudien zu Evolocumab und Alirocumab. Bei der gemeinsamen Auswertung aller Studien mit Evolocumab und Alirocumab errechnen die Autoren eine mittlere Senkung des LDL-Cholesterins um 59 Prozent im Vergleich zu einem Scheinmedikament und um 36 Prozent gegenüber Ezetimib, einem weiteren cholesterinsenkenden Arzneimittel. In den meisten dieser Studien haben die Teilnehmer zusätzlich Statine in unterschiedlichen Dosierungen erhalten.

In einigen der Studien haben die Forscher nicht nur die Auswirkungen auf die Blutwerte untersucht, sondern auch auf die Gesamtsterblichkeit oder die Häufigkeit von Herzinfarkten. Wegen der kurzen Dauer der Studien zwischen drei und zwölf Monaten gab es jedoch zu wenige dieser Daten, so dass sich daraus keine verlässlichen Schlussfolgerungen ziehen lassen. Gleiches gilt auch für mögliche Nebenwirkungen: In der gemeinsamen Auswertung sind keine schwerwiegenden Probleme aufgetreten, die sich von unerwünschten Wirkungen in den Gruppen mit der Scheinbehandlung unterscheiden. In Anbetracht der kurzen Studiendauer ist das aber wenig aussagekräftig. Für eine solide Beurteilung sind auch in diesem Bereich längere Studien notwendig [1].

(AutorIn: I. Hinneburg, Review: B. Kerschner, G. Wagner)

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Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Navarese 2015
Studientyp: Systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse
Teilnehmer insgesamt: 10.159 Patienten in 24 Studien
Fragestellung: Welchen Nutzen und Schaden hat die Behandlung mit PCSK9-Antikörpern bei Erwachsenen mit Hypercholesterinämie?
Interessenskonflikte: Einer der Autoren hat Beratungshonorare von einem der Hersteller erhalten; andere Autoren geben an, dass keine Interessenskonflikte bestehen. Die Erstellung des Reviews wurde teilweise von der Deutschen Forschungsgemeinschaft finanziert.

Navarese EP u.a. Effects of Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Antibodies in Adults With Hypercholesterolemia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163:40-51 (Studie in voller Länge)

Weitere wissenschaftliche Quellen

[2] IQWIG (2013)
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2013) Erhöhte Cholesterinwerte.
www.gesundheitsinformation.de/erhoehte-cholesterinwerte.2178.de.html Zugriff am 15.02.2016

[3] Laufende Langzeitstudie zu Evolocumab (FOURIER)
Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Riskt (FOURIER) www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01764633 Zugriff am 15.02.2016

[4] Laufende Langzeitstudie zu Alirocumab (ODYSSEY Outcomes)
ODYSSEY Outcomes: Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01663402 Zugriff am 15.02.2016

[5] IQWIG (2015)
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2015) Nutzenbewertung Evolocumab. www.iqwig.de/de/projekte-ergebnisse/projekte/arzneimittelbewertung/a15-38-evolocumab-nutzenbewertung-gemass-35a-sgb-v.6942.html Zugriff am 15.02.2016

[6] IQWIG (2016)
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2016) Nutzenbewertung Alirocumab. www.iqwig.de/de/projekte-ergebnisse/projekte/arzneimittelbewertung/a15-47-alirocumab-nutzenbewertung-gemass-35a-sgb-v.7168.html Zugriff am 15.02.2015

[7] Europäische Arzneimittel Agentur (2015)
Europäischer Beurteilungsbericht zu Repatha® (Evolocumab) – Zusammenfassung für die Öffentlichkeit. www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003766/human_med_001890.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 Zugriff am 15.02.2016

[8] Europäische Arzneimittel Agentur (2015)
Europäischer Beurteilungsbericht zu Praluent® (Alirocumab) – Zusammenfassung für die Öffentlichkeit. www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003882/human_med_001915.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 Zugriff am 15.02.2016

[9] FDA (2015)
Zulassungsbescheid der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA zu Repatha® (Evolocumab) (2015) www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2015/125522Orig1s000ltr.pdf Zugriff am 15.02.2016

[10] FDA (2015)
Zulassungsbescheid der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA zu Praluent® (Alirocumab) (2015) www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2015/125559Orig1s000ltr.pdf Zugriff am 15.02.2016