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Antidepressiva: Großer Umsatz, keine Wirkung?

Antidepressiva als Licht am Tunnelende?

Antidepressiva als Licht am Tunnelende?

Die Pharmaindustrie verdient Milliarden mit Medikamenten gegen Depressionen. Sind die Mittel trotz enormer Verbreitung vielleicht nicht wirksam?

 

Frage:Helfen Antidepressiva aus der Gruppe der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer bei Depressionen?
Antwort:wahrscheinlich Ja
Erklärung:Serotonin-Wiederaufnahmehemmer haben sich als hilfreich bei eher schwereren Depressionen erwiesen, wenn auch die genauen Mechanismen nicht geklärt sind. Insgesamt sind keine sehr starken oder schnellen Effekte zu erwarten. Bei leichteren Depressionen ist die Wirksamkeit eher strittig. Manchmal müssen Patienten mehrere SSRI-Präparate ausprobieren, bis sie eine Verbesserung der Symptome verspüren, manchen Betroffenen helfen die Medikamente gar nicht. Gut gemachte Studien sollten künftig zur Klärung beitragen, damit eine gezieltere Behandlung möglich wird.

Jeder zehnte Versicherte in Österreich nimmt Medikamente gegen Depressionen. Meistens verschreibt der Hausarzt diese Antidepressiva. Die Kosten der Behandlung beliefen sich 2010 auf rund 97 Millionen Euro. Eine stattliche Summe für eine Therapie, die oft wirksam ist, aber keine Wunder wirken kann [1] [2] [3].

Erste Wahl

Am häufigsten kommen Antidepressiva namens Serotonin-Wiederaufnahmehemmer zum Einsatz, kurz SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors). SSRI gibt es in mehreren chemisch unterschiedlichen Varianten. Sie sind erst seit einigen Jahren oder Jahrzehnten auf dem Markt und äußerst umsatzstark.

Im Gegensatz zu einigen älteren Antidepressiva wie Trizyklika gelten SSRI als verträglicher und sicherer. Das heißt, SSRI rufen seltener schwere Nebenwirkungen hervor. Sie sind auch weniger gefährlich bei einer Überdosis. Daher geben viele Ärzte den SSRI den Vorzug, sie sind die Mittel der ersten Wahl [5] [8] [9].

Befreiungsschlag per Tablette

Ziel einer Therapie mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern ist es, die oft stark beeinträchtigte Lebensqualität zu verbessern, Rückfälle zu verhindern und die Symptome zu lindern. Diese reichen von Niedergeschlagenheit, Konzentrationsproblemen und Schlafstörungen bis hin zu Selbstmordgedanken.

Auch wenn rund um die Gruppe der SSRI längst nicht alle Fragen abschließend geklärt sind, hat sich in der aktuellen Studienlage folgendes herauskristallisiert:

  • SSRI sind wirksam. Sie können besser helfen als Placebos, also Scheinmedikamente. Sie bringen jedoch nicht allen Betroffenen eine spürbare Erleichterung.
  • SSRI sind keine ‚Glückspillen’, die erzielten Effekte sind eher moderat. Schnelle und starke Verbesserungen sind also nicht zu erwarten.
  • SSRI können bei schweren und wohl auch mittelschweren Depressionen hilfreich sein.
  • Ob SSRI bei leichteren Formen eine Wirkung haben, ist strittig. Es ist möglich, dass hier das potenzielle Risiko größer ist als der erhoffte Nutzen.
  • Wie, wann und an welchen Stellen SSRI im Gehirn wirken, ist nicht im Detail bekannt. Sie dürften an einer Reihe von Prozessen beteiligt sein.
  • Die verschiedenen SSRI-Präparate haben zwar Unterschiede hinsichtlich ihrer Chemie, doch sie wirken offenbar ziemlich ähnlich. Auf welches Mittel die Wahl letztlich fällt, hängt zum Beispiel von der Dauer bis zum Ansprechen ab – manche SSRI wirken etwas rascher als andere. Bis ein Effekt eintritt, kann es dennoch einige Wochen dauern. Auch in den Nebenwirkungen, die langfristig nicht akzeptabel sind, unterscheiden sich die verschiedenen SSRI-Präparate. Manche Mittel bringen öfter sexuelle Störungen mit sich, andere eher Schlaflosigkeit oder Schwindel [1] [2] [5] [8] [9].

Kein Königsweg

Vielen Menschen mit Depressionen fällt es schwer, sich professionelle Hilfe zu holen, sich einem Arzt anzuvertrauen. Wenn dann eine Therapie aufgenommen wird und diese keine rasche Linderung bringt, kann dies durchaus frustrierend sein. Doch eine Behandlung ist wichtig; ohne Therapie kann eine Depression bis in den Selbstmord führen.

Für die Therapie einer Depression gibt es keinen Königsweg. Neben der Behandlung mit verschiedenen Antidepressiva kann auch eine Psychotherapie hilfreich sein.

Über einen möglichen leichten Zusatznutzen von körperlicher Bewegung haben wir bereits berichtet (siehe Sport als Antidepressivum?). Was Johanniskraut bewirken kann, ist in folgendem Beitrag zusammengefasst: Raus aus dem Tief mit Johanniskraut.

Bluff mit Blockbustern?

Einige Wissenschaftler meinen, dass SSRI gar nicht oder nicht gut für eine Therapie geeignet sind, ihre Wirksamkeit sei höchst fraglich. Zu ihnen zählt der irische Psychiater David Healy. Er hat im April 2015 im British Medical Journal einen Leitartikel veröffentlicht, der für Aufruhr sorgte. Die Pharmaindustrie habe einen Mythos rund um den Gehirn-Botenstoff Serotonin erschaffen, lautete eine der Behauptungen.

Healy ist nicht der einzige Kritiker von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern. Immer wieder flammt die Kontroverse rund um die Wirksamkeit von SSRI zum Beispiel unter Ärzten, Psychologen und Betroffenen auf [4] [7].

Pharma-Bashing oder Medien-Hype?

Führt uns die Pharma-Industrie an der Nase herum? Oder handelt es sich dabei bloß um ein medial erfolgreiches Pharma-Bashing ohne Grundlage? Ist die Antidepressiva-Kritik vielleicht sogar gefährlich? Medienberichte über die Kontroverse könnten Patienten verunsichern und sie vielleicht dazu veranlassen, hilfreiche Medikamente nicht (weiter) einzunehmen [6].

Wir haben recherchiert, was zu den Zweifeln an der Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern geführt haben könnte:

Spurensuche: Woher kommt die Skepsis?

Tatsächlich war die Studienlage zu SSRI, gemessen an ihrer weiten Verbreitung, über längere Zeit eher bescheiden. Untersuchungen brachten widersprüchliche Ergebnisse, und durch die unterschiedliche Herangehensweise verschiedener Forscher waren die Ergebnisse nicht auf seriöse Art und Weise miteinander vergleichbar.

Zusätzlich konnten diverse Studien oft nicht auf ‚das Leben da draußen’ und Alltagsbedingungen übertragen werden. Möglicherweise waren auch die Methoden nicht immer gut geeignet, um den Zustand der Patienten zu spiegeln bzw. um Verbesserungen und Verschlechterungen zu erfassen [7].

Schubladen und Scheinmedikamente

Weiters hat sich herausgestellt, dass Pharmafirmen ihre SSRI-Studien eher dann publizierten, wenn diese für die Einnahme des Medikaments sprachen. Negative Ergebnisse verschwanden tendenziell unveröffentlicht in der Schublade. Dieses ‚publication bias’ genannte Phänomen verzerrte die Realität; es erschwerte eine möglichst objektive Einschätzung und schürte Misstrauen.

Diskutiert wird auch, ob bzw. wie stark der Placebo-Effekt bei der Einnahme von Antidepressiva wie SSRI greift. Es ist plausibel, dass die Zuwendung durch den Arzt und die positive Erwartungshaltung des Patienten eine gewisse und vielleicht sogar eine recht große Rolle spielen [5] [7].

Chemie im Gehirn reparieren

Außerdem kritisieren SSRI-Skeptiker, dass die ‚Serotonin-Hypothese’, entwickelt in den 1960ern, nicht haltbar ist. Diese Hypothese besagt im Kern, dass Depressionen mit einem Ungleichgewicht des Botenstoffs Serotonin im Gehirn zusammenhängen. Mit Hilfe von SSRI soll die Balance wieder hergestellt und die Verfügbarkeit von Serotonin verbessert werden. Dies wiederum erleichtere eine ‚gesunde’ Kommunikation der Nervenzellen im Gehirn.

Es erscheint nicht verwunderlich, dass manche Ärzte und Patienten diese Theorie verinnerlicht haben. Das Erklärungsmuster ist verführerisch einfach. Es suggeriert, dass eine Entgleisung der Gehirn-Chemie zu Depressionen führt, die wiederum mit Tabletten zu korrigieren ist.

Jedoch: Die Serotonin-Hypothese wurde nie im Detail belegt. Es erscheint auch zu kurz gegriffen, eine Depression auf wenige reparable Vorgänge im Gehirn zu reduzieren. Nichtsdestotrotz scheint die Verfügbarkeit von Botenstoffen im Gehirn bei einer Depression durchaus eine Rolle zu spielen.

Es gibt also einige Punkte aus der Geschichte der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, die stutzig machen und Fragen aufwerfen. In Summe sind sie aber kein Beleg für die mangelnde Wirksamkeit der SSRI [4] [7] [8].

 

Die Studien im Detail

Eine Forschergruppe untersuchte 234 Studien aus dem Zeitraum 1980 bis 2011 [2] in einer Meta-Analyse. In diesen Studien mit jeweils mindestens 1000 Teilnehmern und einer Laufzeit von sechs Wochen waren weit verbreitete Antidepressiva der zweiten Generation (‚moderne’ Antidepressiva) getestet und miteinander vergleichen worden. Von den 13 aufwändig vermarkteten Medikamenten zählten sechs Präparate zur Gruppe der SSRI.

Die systematische Übersichtsarbeit ergab: Die Präparate unterschieden sich kaum in ihrer Wirksamkeit, der Nutzen war also vergleichbar. Unterschiede gab es allerdings bei den Nebenwirkungen und hinsichtlich der Dauer, bis ein Effekt spürbar war. Die beiden letzten Faktoren können bei der Auswahl des optimalen Antidepressivums hilfreich sein, meinen die Forscher.

Zu einem ähnlichen Schluss kommen auch die Autoren einer systematischen Übersichtsarbeit [1] der Cochrane Collaboration. Sie haben verglichen, wie verschiedene Antidepressiva im Vergleich zu Scheinmedikamenten wirkten, die erwachsene Patienten von ihren niedergelassenen Hausärzten erhalten hatten. Dafür werteten sie 14 randomisierte kontrollierte Studien aus, zwei davon waren nur SSRI gewidmet. Die Medikamente erwiesen sich als wirksam und in punkto Nebenwirkungen recht verträglich.

Wie die erste erwähnte Arbeit ist auch diese Übersicht sorgfältig und umfassend durchgeführt und prinzipiell vertrauenswürdig. Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass ihre Zusammenfassung gewissen Verzerrungseffekten unterliegen könnte. Denn die meisten einzelnen Studien waren durch Pharmafirmen finanziert worden oder hatten nur eine eher geringe Laufzeit.

(AutorIn: J. Harlfinger, Review: B. Kerschner, P. Mahlknecht)

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Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Arroll u.a. (2009)
Studienart: systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse
Teilnehmer: 14 Studien, davon 2 zu SSRI
Fragestellung: Wie gut wirken Antidepressiva im Vergleich zu Placebo, wenn Depressive sie von niedergelassenen Ärzten erhalten?
mögliche Interessenskonflikte: keine

Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T, Blashki G, Kerse N, Macgillivray S. Antidepressants versus placebo for depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD007954. (Zusammenfassung der Übersichtsarbeit)

[2] Gartlehner u.a. (2011)
Studienart: systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse
Teilnehmer: 234 Studien, jeweils mindestens 1000 Teilnehmer
Studiendauer: mindestens 6 Wochen
Fragestellung: Möglicher Nutzen und Schaden von Antidepressiva bei Depressionen?
mögliche Interessenskonflikte: einer der Mitautoren erhielt in der Vergangenheit Geld von der Pharmaindustrie für Beratungen und Vorträge, zwei weitere von einem Unternehmen, das eine Patienteninformations-Webseite betreibt (WebMD)

Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, Thaler K, Lux L, Van Noord M, Mager U, Thieda P, Gaynes BN, Wilkins T, Strobelberger M, Lloyd S,Reichenpfader U, Lohr KN. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85. (Übersichtsarbeit in voller Länge)

Weitere Quellen

[3] Hauptverband der Sozialversicherungsträger (2012)
Tracking antidepressant therapy patterns of an Austrian cohort. Heruntergeladen am 3.8.2015 unter www.hauptverband.at/portal27/portal/hvbportal/content/contentWindow?&contentid=10008.566518&action=b&cacheability=PAGE

[4] Healy (2015)
Healy D. Serotonin and depression. BMJ. 2015 Apr 21;350:h1771. (Kostenpflichtiger Zugang)

[5] IQWIG (2015)
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2015). Wie wirksam sind Antidepressiva? Heruntergeladen von gesundheitsinformation.de am 3.8.2015 www.gesundheitsinformation.de/wie-wirksam-sind-antidepressiva.2125.de.html?part=behandlung-yi

[6] Lacasse & Leo (2005)
Lacasse JR, Leo J. Serotonin and depression: a disconnect between the advertisements and the scientific literature. PLoS Med. 2005 Dec;2(12):e392. (Übersichtsarbeit in voller Länge)

[7] Pies (2012)
Pies R. Are antidepressants effective in the acute and long-term treatment of depression? Sic et Non. Innov Clin Neurosci. 2012 May;9(5-6):31-40. (Übersichtsarbeit in voller Länge)

[8] Uptodate (2015)
Selective serotonin reuptake inhibitors. Pharmacology, administration, and side effects. Heruntergeladen am 3.8.2015 unter www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects

[9] Uptodate (2015)
Depression treatment options for adults. Heruntergeladen am 3.8.2015 unter
www.uptodate.com/contents/depression-treatment-options-for-adults-beyond-the-basics