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Prostatakrebs: Abwarten statt eingreifen

Abwarten kann bei Prostatakrebs manchmal auch eine gute Strategie sein

Abwarten kann bei Prostatakrebs manchmal auch eine gute Strategie sein

Die Behandlung von Prostatakrebs hat belastende Nebenwirkungen. Bei Krebs mit niedrigem Risiko ist es möglich, vorerst nur zu überwachen und abzuwarten. Ist das sinnvoll?

Frage:Ist die aktive Überwachung („Active Surveillance“) von Patienten mit Niedrig-Risiko-Prostatakrebs langfristig mit einem erhöhten Prostatakrebs-Sterberisiko verbunden?
Antwort:nicht (ausreichend) erforscht
 
Frage:Verringert die Active Surveillance die Wahrscheinlichkeit, impotent zu werden oder Inkontinenz, also den unabsichtlichen Harnverlust ?
Antwort:wahrscheinlich Ja
Erklärung:Relativ gut belegt ist: Männern mit Niedrig-Risiko-Prostatkrebs, die im Rahmen der „Active Surveillance“ (aktive Überwachung) regelmäßig kontrolliert werden und nur bei Bedarf eine Behandlung bekommen, leiden wahrscheinlich seltener an Inkontinenz und Impotenz als operierte und bestrahlte Patienten.
Allerdings entwickelt sich möglicherweise bei aktiv Überwachten der Tumor öfter weiter, und es könnten sich eher Metastasen bilden.
Ob Männer mit aktiver Überwachung möglicherweise häufiger an Prostatakrebs sterben als sofort behandelte Prostatakrebs-Patienten, ist unzureichend erforscht. Die Studienergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass sich die Lebenserwartung der Betroffenen bei beiden Strategien nicht gravierend unterscheidet.

Prostatakrebs ist die häufigste Krebsform bei österreichischen Männern. Die Krankheit kann ganz unterschiedlich verlaufen. In seltenen Fällen führt der Prostatakrebs sogar zum Tod. Viel öfter jedoch wächst der Tumor in der Prostata gar nicht oder nur langsam [12, 13].

Abwarten statt operieren

Basierend auf dem Wissen, dass Prostatakrebs häufig einen sehr günstigen Verlauf hat, werden nicht alle Männer nach der Diagnose bestrahlt oder operiert. Schließlich bringen diese Eingriffe oft gefürchtete Nebenwirkungen mit sich, die das Leben nachhaltig beeinträchtigen können: Impotenz und Inkontinenz.

Solange dem Krebs also ein niedriges Risiko bescheinigt wird und die Patienten noch viele Lebensjahre vor sich haben, kann nach genauer Prüfung erst einmal eine aktive Überwachung gestartet werden. „Active Surveillance“ heißt diese Strategie im Fachjargon [13,18].

Männer in einem Active-Surveillance-Programm verzichten bewusst, zumindest vorerst, auf eine Operation oder eine Bestrahlung – und die Risiken, die damit einhergehen. Stattdessen besuchen die betroffenen Männer in regelmäßigen Abständen Kontrolluntersuchungen. Das tun sie auch dann, wenn sie keine Veränderungen bemerken und sich weiterhin gut fühlen. Active Surveillance heißt zwar „keine sofortige Behandlung“, aber keineswegs: „Nichts tun“ [13]. Zur Zeit wird nur ein Teil der Männer, die theoretisch für eine Active Surveillance in Frage kommen, auch tatsächlich aktiv überwacht [18].

Ist früh behandeln immer besser?

Auf einen Mann, der gerade erst die Diagnose Prostatakrebs erhalten hat, mag das Konzept der „Active Surveillance“ verunsichernd wirken. Denn viele Menschen gehen davon aus, dass es immer am besten ist, Krebs früh zu entdecken und dann auch rasch zu behandeln.

Forschungsergebnisse zum Prostatakrebs stellen dies allerdings in Frage. Demnach gibt es bei Prostatakrebs auch die so genannte Überdiagnose und Überbehandlung, also ein Zuviel an Eingriffen. Dabei profitieren die Patienten nicht durch eine bessere Gesundheit oder ein längeres Leben [2].

Überwachung für den Tumor

Was passiert also im Rahmen der Active Surveillance? Bei den Kontrollen wird untersucht, ob und wie der Tumor sich entwickelt. Das Ziel ist es, negative Veränderungen zu erkennen bevor sie Beschwerden verursachen. Im Fall des Falles kann dann eine aktive heilende Therapie starten [13,14].

Bei den Kontrolluntersuchungen werden zum Beispiel Bluttests gemacht, um das Prostata-spezifische Antigen (PSA-Wert) zu bestimmen. Und der Arzt tastet mit dem Finger durch den Enddarm nach der Prostata, um äußerliche Veränderungen des kastaniengroßen Organs zu fühlen. Auch Gewebeproben (Biopsien) sind im Rahmen der aktiven Überwachung möglich [13].

Im besten Fall bleibt der Krebs harmlos, und der Patient kann auf Eingriffe verzichten. Wenn der Krebs sich verändert und das Risiko eine bestimmte vordefinierte Schwelle erreicht, wird eine Behandlung gestartet. Das Ziel dabei ist die Heilung [12,14].

Wie OP oder Bestrahlung dürfte auch die Active Surveillance nicht komplett nebenwirkungsfrei sein: Die wiederholten Gewebeproben könnten unerwünschte Folgen haben.

Es ist auch denkbar, dass die psychische Belastung durch den unbehandelten Tumor so stark wird, dass aktiv überwachte Männer sich die Einleitung einer Behandlung wünschen – selbst wenn der Tumor sich nicht negativ verändert hat. Sie empfinden es eventuell als Bürde, mit „ihrem“ Krebs zu leben. Eine bessere Aufklärung über die tatsächlichen Risiken (die oft überschätzt werden), kann helfen, die Ängste einzudämmen [13]. Insgesamt sind die Nebenwirkungen der Active Surveillance noch nicht sehr gut untersucht.

Wie schneidet die Active Surveillance im Vergleich ab?

Wir wollten herausfinden, wie der aktuelle Stand des Wissens ist: Was passiert, wenn Patienten mit Prostatakrebs abwarten und dabei aktiv überwacht werden? Ist die neuere Active Surveillance gleich gut oder sogar besser als die schon länger eingesetzten Therapieformen (Operation, Bestrahlung)?

Wir haben für unser Fazit vor allem eine Studie (ProtecT-Studie: [1-3]) verwendet. Die Aussagen dieser Studie halten wir für recht verlässlich – wenn wir auch gewisse Mängel entdecken konnten, die die Ergebnisse möglicherweise verzerrt haben [13,15]. Im Rahmen von ProtecT und zwei weiteren großen Studien (PIVOT: [4-6]; SPCG-4: [7-11]) wurde die Wirksamkeit verschiedener Strategien miteinander verglichen.

Weniger Nebenwirkungen bei Active Surveillance

Auf Basis der ProtecT-Studie aus Großbritannien können wir in Summe sagen, dass die aktive Überwachung (Active Surveillance) offenbar einige Vorteile hat: Solange vom Tumor nur ein niedriges Risiko ausgeht, kann eine Behandlung hinausgezögert werden oder sogar komplett unterlassen werden. Damit blieben den betroffenen Männern einige Risiken und mögliche Nebenwirkungen (Impotenz, Inkontinenz) erspart.

Denn leider sind die langfristigen Nebenwirkungen von OP und Bestrahlung oft gravierend: So führen Bestrahlungen bei rund 5 von 10 Männern zu Impotenz, nach Operationen sind gar bis zu 7 von 10 Männern zeitweise oder dauerhaft impotent. Unter den Männern im Active Surveillance-Programm waren nur 3 von 10 impotent [1-3].

Fast jeder zweite Prostata-operierte Mann ist außerdem inkontinent, verliert also unwillkürlich Harn [1-3]. Dieses Risiko tritt in geringerem Ausmaß (bei etwa jedem 20. Mann) auch nach Bestrahlungen auf [19].

Sterberisiko ist unklar

Für alle Todesursachen zusammengenommen gibt es in der ProtecT-Studie Hinweise darauf, dass Prostatakrebs-Patienten mit Active Surveillance ebenso so spät sterben wie jene Niedrig-Risiko-Patienten, die von Beginn an intensiv mit Bestrahlungen oder Operationen behandelt werden.

Es ist allerdings unklar, ob das Risiko speziell an Prostatakrebs zu versterben sich für Active-Surveillance-, OP- und Bestrahlungsgruppen deutlich unterscheidet – soweit eines der Ergebnisse der ProtecT-Studie, die zwar recht gut, aber methodisch nicht perfekt war. Zum Beispiel hätte die Durchführung mit mehr Probanden über einen längeren Zeitraum zu einer höheren Aussagekraft führen können.

Mehr Wissen zu Nebenwirkungen notwendig

ProtecT lieferte auch Hinweise auf mögliche Nachteile der Active Surveillance: Die Patienten müssen wohl eher mit einer Weiterentwicklung des Tumors und mit der Bildung von Metastasen (Tochtergeschwulsten) rechnen als jene, die rasch nach der Diagnose bestrahlt oder operiert werden.

Letztlich muss gesagt werden, dass die Active-Surveillance-Strategie weniger lang erprobt ist als die etablierten Standardtherapien: Bestrahlung und Operation. Eine eindeutige Überlegenheit der Active Surveillance konnten wir mit Hilfe der ProtecT-Studie nicht orten. Sie scheint für einige Männer ein guter Weg zu sein, während für andere Männer eher eine Bestrahlung oder Operation in Frage kommt. Die Entscheidung dafür oder dagegen muss ganz individuell gefällt werden.

Häufigster Krebs bei Männern

Derzeit leben etwa 60.000 Männer in Österreich mit der Diagnose Prostatakrebs. Viele von ihnen haben die Diagnose schon vor Jahren erhalten. Jährlich werden etwa 4500 neue Erkrankungen festgestellt; damit ist Prostatakrebs die häufigste Krebsform bei Männern [16].

Das Risiko, an Prostatakrebs zu versterben, ist vergleichsweise gering. Während in Österreich etwa 80 von 1000 Männern bis zum 75. Lebensjahr die Diagnose Prostatakrebs bekommen, führt der Tumor nur bei ca. sieben von 1000 zum Tod [16].

Dass Prostatakrebs recht häufig ist, liegt unter anderem an der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung. Mit dem Alter eines Mannes steigt seine Wahrscheinlichkeit, an Prostatakrebs zu erkranken. Da immer mehr Männer immer älter werden, mehren sich daher auch die verzeichneten Fälle.

Mehr Diagnosen durch Früherkennung

Darüber hinaus wird durch die heute weit verbreiteten Tests zur Früherkennung Krebs häufiger festgestellt als früher. Entdeckt werden im Rahmen der Routineuntersuchungen auch jene Tumore, die im weiteren Verlauf niemals Beschwerden verursacht hätten [17].

Bei Autopsien wird immer wieder festgestellt, dass ca. 70 bis 80 Prozent der Männer zwischen 60 und 80 einen „schlummernden Prostatakrebs“ haben – von dem sie nie erfahren haben und der ihnen zeitlebens keine Probleme bereitet hat [12,13].

Dilemma: harmlos oder gefährlich?

Das Dilemma: Bei der Diagnose lässt sich oft nicht genau sagen, wie sich der Krebs langfristig entwickeln wird. Lässt sich trotz Tumor beschwerdefrei leben? Oder bringt er Leiden und Tod?

Aufgrund dieser Unsicherheit wird nach der Diagnose oft eine Behandlung gestartet: entweder wird die Prostata durch eine Operation entfernt oder das Krebsgewebe wird bestrahlt.

Passive Überwachungsstrategie im Alter

Die „aktive Überwachung“ (Active Surveillance) hat zum Ziel, die Krebserkrankung im Falle eines Fortschreitens zu heilen, auch wenn die betroffenen Männer noch gar keine Veränderungen spüren. Mitunter verwechselt wird die Active Surveillance mit einer weiteren Strategie: dem „aufmerksamen Beobachten“, auch Watchful Waiting genannt [12].

Beim Watchful Waiting wird auch abgewartet, nicht nur bei Männern mit Niedrig-Risiko-Tumor. Zu einer Behandlung kommt es aber bewusst erst dann, wenn Beschwerden auftreten. Diese Strategie kann bei älteren Männern angebracht sein, für die eine intensive Behandlung eine zu große Belastung darstellen würde. Das Ziel des Watchful Waiting ist, anders als bei der Active Surveillance, nicht unbedingt die Heilung des Prostatakrebs. Vielmehr steht die Lebensqualität im Mittelpunkt.

 

Die Studien im Detail

Wir haben drei randomisiert-kontrollierte Studien (ProtecT: [1-3]; PIVOT: [4-6]; SPCG-4: [7-11]) gefunden, deren Ergebnisse wir für recht belastbar halten. An diesen Studien nahmen Patienten teil, die Prostatakrebs hatten. Ihre Tumore wurden entweder aktiv überwacht (Active Surveillance) oder abwartend beobachtet (Watchful Waiting), operiert oder bestrahlt. Welche Behandlung die Männer erhielten, bestimmte der Zufall.

ProtecT-Studie aus Großbritannien

Die ProtecT-Studie (kurz für „Prostate testing for cancer and Treatment“) gehört zur Zeit zu den aussagekräftigsten Studien zum Thema. Sie lief mit 1643 Prostatakrebs-Patienten aus Großbritannien und startete 1999. Die Männer waren zwischen 50 und 69 Jahren alt. Der Verdacht auf Prostatakrebs wurde bei ihnen durch einen Bluttest (PSA-Test) geäußert.

Bei allen Teilnehmern wurde zu Beginn angenommen, dass sie nur ein geringes Risiko hätten, dass ihre Krankheit fortschreitet. Sie wurden – zugeteilt nach Zufallsprinzip – entweder aktiv überwacht, bestrahlt oder operiert. Die Männer in der Active-Surveillance-Gruppe nahmen regelmäßig an Kontrollterminen teil und konnten bei Bedarf in eine aktive Behandlungsgruppe wechseln.

Etwa zehn Jahre lang wurden die Probanden begleitet, um die drei Methoden miteinander vergleichen zu können. In diesem Zeitraum verzeichnete das Forschungsteam, ob und wie sich die Tumore entwickelten. Ebenfalls dokumentiert wurden u.a. die Nebenwirkungen der verschiedenen Behandlungen und natürlich alle Todesfälle. Etwa 35 Prozent der Active-Surveillance-Männer wechselten in andere Gruppen.

Von den 1643 Teilnehmern, die beim Studienstart dabei waren, starben 17 innerhalb von zehn Jahren an Prostatakrebs : 8 von 545 (zumindest anfangs) aktiv überwachten Patienten, 5 von 553 operierten Patienten und 4 von 545 bestrahlten Patienten.

Das heißt, die Chance zu überleben schien im Rahmen dieser Studie für alle Männer sehr hoch. Anders ausgedrückt: das Sterberisiko durch den Prostatakrebs war offenbar gering und zwar in allen drei Gruppen ähnlich niedrig (ca. 1 bis 1,5%) – zumindest für den beobachteten Zeitraum. Hier ist allerdings Vorsicht geboten; es ist durchaus möglich, dass dieser Nicht-Unterschied nur ein Zufallsprodukt ist und dass sich durch weitere Studien die Einschätzung mehr oder weniger stark verändert. Mit mehr Teilnehmern und einer längeren Beobachtungsdauer könnte sich die Aussagekraft der Studie durchaus erhöhen: Vielleicht würde sich doch ein klarer Unterschied in punkto Sterberisiko zeigen?

Im Gegensatz zur Sterberate kristallisierten sich im Leben zwischen den drei Patientengruppen durchaus Unterschiede heraus. Bei Männern, die an der aktiven Überwachung teilnahmen, entwickelte sich der Tumor öfter weiter und es bildeten sich eher Metastasen. Hier ist sicherlich weitere Forschung notwendig.

Erektionsstörungen hatten die aktiv überwachten Männer seltener (29%) als Männer nach einer Strahlentherapie (48%) und Männer nach einer Operation (66%). Nach zehn Jahren litten die aktiv Überwachten viel seltener an Inkontinenz (4%) als die sofort operierten Männer (46%).

Die randomisiert-kontrollierte ProtecT-Studie aus Großbritannien wurde international viel beachtet. Aber es braucht noch mehr Wissen über die Langzeitfolgen der Active Surveillance (und anderer Methoden) hinsichtlich Lebensqualität und Sterberisiko. Mehrere Methoden, die im Laufe der ProtecT-Studie eingesetzt wurden, sind zwischenzeitlich verfeinert worden – daher könnten nicht alle Studienergebnisse auf die aktuelle Situation übertragbar sein.

PIVOT-Studie und SPCG-4-Studie

Darüber hinaus haben wir noch zwei interessante Studien mit insgesamt 1426 Teilnehmern gefunden: Erstens die PIVOT-Studie (Prostate Cancer Intervention Versus Observation) mit Männern aus Amerika; zweitens die SPCG-4-Studie (Scandinavian Prostate Cancer Group-4) mit Männern aus Skandinavien. Die Männer wurden ca. 13 bis 18 Jahre lang begleitet. Bei einem Teil der Patienten wurde die Prostata gleich durch eine Operation entfernt. Bei den anderen Patienten wurde mit diesem Eingriff noch zugewartet.

Zur vorher erwähnten ProtecT-Studie gibt es einige wichtige Unterscheide: Einerseits nahmen nicht nur Patienten mit niedrigem Risiko teil. Es gab auch Patienten, deren Risiko als mittel oder hoch klassifiziert wurde. Weiters wurden die Nicht-Operierten nicht mit der Methode der Active Surveillance (aktive Überwachung) begleitet, sondern mit dem Watchful Waiting (abwartendes Beobachten). Letzteres wird bei Patienten eingesetzt, die eher älter sind und zusätzlich noch andere Erkrankungen haben, um ihnen Strapazen zu ersparen. Daher sind die Studienergebnisse von PIVOT und SPCG-4 nicht direkt mit der ProtecT-Studie vergleichbar – zu unterschiedlich sind die Teilnehmer und die Strategien.

Auffällig ist, dass bei PIVOT und SPCG-4 vergleichsweise deutlich mehr Männer aus der Watchful-Waiting-Gruppe an Prostatakrebs starben (14% nach zehn Jahren; 28,5% nach 18 Jahren) als bei den operierten Männern (10% nach zehn Jahren; 18% nach 18 Jahren). Auch hier zeigte sich, dass bei Männern ohne OP eher Metastasen auftraten, sich der Tumor eher weiterentwickelte. Wenig überraschend waren die Männer aus der Watchful-Waiting-Gruppe seltener von Erektionsproblemen und Inkontinenz betroffen.

[Aktualisiert am 15. 1. 2018, erstmals veröffentlicht 27. 11. 2012. Eine Suche nach neuen Studien führte zu einer teilweisen Änderung unserer Einschätzung]

(AutorIn: J. Harlfinger, Review: B. Kerschner, A. Glechner)

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Ähnliche Artikel

 

 

Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Hamdy u.a. (2016)
Hamdy, F.C., et al., 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med, 2016. 375(15): p. 1415-1424. (Text in voller Länge)

[2] Donovan u.a. (2016)
Donovan, J.L., et al., Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med, 2016. 375(15): p. 1425-1437. (Text in voller Länge)

[3] Lane u.a. (2014)
Lane, J.A., et al., Active monitoring, radical prostatectomy, or radiotherapy for localised prostate cancer: study design and diagnostic and baseline results of the ProtecT randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2014. 15(10): p. 1109-18. (Text in voller Länge)

[4] Wilt u.a. (2012a)
Wilt, T.J., et al., Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med, 2012. 367(3): p. 203-13. (Text in voller Länge)

[5] Wilt u.a. (2014)
Wilt, T.J., Management of low risk and low PSA prostate cancer: long term results from the prostate cancer intervention versus observation trial. Recent Results Cancer Res, 2014. 202: p. 149-69. (Zusammenfassung des Texts) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24531789

[6] Wilt u.a. (2012b)
Wilt, T.J., The Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial: VA/NCI/AHRQ Cooperative Studies Program #407 (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting for men with clinically localized prostate cancer.
J Natl Cancer Inst Monogr, 2012. 2012(45): p. 184-90. (Text in voller Länge)

[7] Holmberg u.a. (2002)
Holmberg, L., et al., A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med, 2002. 347(11): p. 781-9. (Text in voller Länge)

[8] Holmberg u.a. (2012)
Holmberg, L., et al., Results from the Scandinavian Prostate Cancer Group Trial Number 4: a randomized controlled trial of radical prostatectomy versus watchful waiting. J Natl Cancer Inst Monogr, 2012. 2012(45): p. 230-3. (Text in voller Länge) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3540876/

[9] Bill-Axelson u.a. (2008)
Bill-Axelson, A., et al., Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial. J Natl Cancer Inst, 2008. 100(16): p. 1144-54. (Text in voller Länge)

[10] Bill-Axelson u.a. (2014)
Bill-Axelson, A., et al., Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med, 2014. 370(10): p. 932-42. (Text in voller Länge)

[11] Bill-Axelson u.a. (2011)
Bill-Axelson, A., et al., Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med, 2011. 364(18): p. 1708-17. (Text in voller Länge)

Weitere Quellen

[12] IQWIG (2013)
Institut für Qualität und Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Prostatakrebs. Abgerufen am 15.11.2017 unter www.gesundheitsinformation.de/prostatakrebs.2066.de.html

[13] UpToDate (2017)
Active surveillance for men with low-risk, clinically localized prostate cancer. abgerufen am 15.11.2017 www.uptodate.com/contents/active-surveillance-for-men-with-low-risk-clinically-localized-prostate-cancer

[14] Deutsches Krebsforschungszentrum und Krebsinformationsdienst (2017)
Behandlung bei Prostatakrebs: Aktive Überwachung. Abgerufen am 15.11.2017 unter www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/prostatakrebs/behandlung-abwarten.php

[15] Ärzteinformationszentrum ebminfo.at (2017)
Beobachtung bei Patienten mit Prostatakarzinom im Frühstadium (Antwortdokument zur Anfrage). Abgerufen am 15.11.2017 unter www.ebminfo.at/beobachtung-bei-patienten-mit-prostatakarzinom-im-fruehstadium

[16] Statistik Austria (2017)
Krebserkrankungen: Prostata. Abgerufen am 15.11.2017 www.statistik.at/web_de/statistiken/menschen_und_gesellschaft/gesundheit/krebserkrankungen/prostata/index.html

[17] IQWIG (2013)
Institut für Qualität und Wirtschftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG). Weshalb ist Prostatakrebs häufiger geworden? Abgerufen am 15. 1. 2018 unter www.gesundheitsinformation.de/weshalb-ist-prostatakrebs-haeufiger-geworden.2066.de.html?part=haeufigkeit-hm

[18] DynaMed Plus
EBSCO Information Services (2018). Management of localized or locally advanced prostate cancer. Abgerufen am 11.1.2018 unter http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=905839

[19] DynaMed Plus (2018)
EBSCO Information Services (2018). Radiation therapy for prostate cancer. Abgerufen am 15. 1. 2018 unter www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=901177