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Vorsorgeunteruchung: Gesund und trotzdem zum Arzt?

Mythos Vorsorge: Viel hilft nicht viel.

Mythos Vorsorge: Viel hilft nicht viel.

Die Vorsorgeuntersuchung für Erwachsene hat das Ziel, Krankheiten und Todesfälle zu verhindern. Doch die Programme sind deutlich weniger wirksam als erhofft.

Frage:Verringern Vorsorgeuntersuchungen die Anzahl von schweren Erkrankungen und Todesfällen?
Antwort:wahrscheinlich Nein
Erklärung:Erwachsene ohne spezielle Beschwerden profitieren von allgemeinen Vorsorgeuntersuchungen offenbar nicht. Insgesamt lässt sich in der vorsorgewilligen Bevölkerung kein deutlicher Rückgang an schweren Erkrankungen oder Todesfällen verzeichnen.

Wie heißt es doch so schön? Krankheiten sollten am besten gleich im Frühstadium entdeckt werden! So kann man das Übel an der Wurzel packen, bevor es gröbere Probleme macht. Klingt eigentlich recht plausibel.

Basierend auf diesen Gedanken gibt es in vielen Ländern eine kostenlose Vorsorgeuntersuchung, so auch in Österreich. Erwachsene können an diesen Untersuchungsprogrammen regelmäßig teilnehmen – auch wenn sie keine speziellen Beschwerden oder konkrete Vorbelastungen haben.

Bei den Untersuchungen sollen die Teilnehmer durch diverse Tests erfahren, ob in ihnen eine unentdeckte Krankheit schlummert (Früherkennung). Ein weiteres Ziel ist, durch Beratungsgespräche mit dem Arzt zu erkennen, was wichtig ist, um erst gar nicht krank zu werden (primäre Vorsorge) [3,4].

Wer suchet, der findet

Allerdings sind reihenweise Vorsorgeuntersuchungen („Screenings“) an Gesunden während der letzten Jahre in die Kritik geraten [4]: Sie würden zwar die Anzahl der Diagnosen erhöhen, etwa zu hohe Blutdruck-, Blutzucker- und Cholesterinwerten ermitteln. Doch insgesamt hätten die Rundum-Checkups hätten keinen spürbaren Nutzen für die Bevölkerung.

Denn die teuren Maßnahmen seien nicht geeignet, meinen Skeptiker, um chronische Erkrankungen zu vermeiden bzw. zu lindern oder Todesfälle zu verhindern. Weil „früh erkennen“ nicht automatisch „länger und gesünder leben“ heißt, sondern mitunter einfach nur „länger krank sein“ [4,5].

Ein weiterer Kritikpunkt: Die allgemeinen Checkups würden just nicht von jenen Bevölkerungsgruppen genutzt, die ein höheres Erkrankungsrisiko haben und daher eher profieren könnten [3].

Schäden oft unterschätzt

Auch sei den Vorsorge-Willigen (bzw. Ärzten) kaum bewusst, dass Testverfahren mitunter nicht nur kostspielig sind, sondern den Betroffenen auch schaden können. Unnötige Ängste, unnötige Folgeuntersuchungen und unnötige Behandlungen gehören zu den möglichen Konsequenzen von Vorsorgeuntersuchungen – die eigentlich als komplett harmlos gelten. „Nutzt’s nix, schadt’s nix“ gilt hier nicht [5].

Sinnvoll oder machtlos?

Um einigen dieser brisanten Fragen rund um Vorsorgeprogramme nachzugehen, haben wir die wissenschaftliche Literatur durchforstet. Wir wollten herausfinden, was es bringt, wenn sich Erwachsene ohne spezielle Beschwerden und ohne konkrete Verdachtsmomente regelmäßig einer Reihe von Tests unterziehen.

Können sich die Vorsorge-Teilnehmer berechtige Hoffnungen auf ein gesünderes und längeres Leben machen? Oder sind Vorsorgeuntersuchungen „machtlos“ im Vergleich zu anderen Faktoren, die die Gesundheit maßgeblich beeinflussen wie Bildung, Einkommen, soziale Strukturen und ärztliche Versorgung im Ernstfall.

Viel hilft nicht viel

Im Zuge unserer Recherche haben wir zwei systematische Übersichtsarbeiten [1,2] gefunden. Hier sind Arbeiten aus Nordamerika und Europa ausgewertet. Die Studien dauerten mindestens ein, maximal 22 Jahre lang. Ort des Geschehens waren die Praxen von Allgemeinmedizinern, aber auch Screening-Kliniken, eine Firma und ein Spital. Die Teilnehmenden waren Erwachsene ohne spezielle Vorerkrankungen, aber auch Hoch-Risiko-Patienten. Insgesamt also eine recht bunte Mischung an Teilnehmern und Untersuchungsschwerpunkten.

Der Überblick lässt ein Fazit zu, wenn auch ein ernüchterndes: Die erwünschten Ziele haben die Programme zur allgemeinen Vorsorge nicht erreicht.

Schlechter als ihr Ruf

Einerseits konnten die Vorsorgeuntersuchungen, anders als erhofft, die Zahl an Erkrankungen nicht wesentlich senken. Auch die gesamte Anzahl der Todesfälle wurde nicht merklich reduziert. Zum Beispiel war in der Vorsorgegruppe der Tod durch Krebs und Herzkreislauferkrankungen genau so häufig.

Im Großen und Ganzen also lässt die allgemeine Vorsorgeuntersuchung die symptomfreie erwachsene Bevölkerung insgesamt mit recht hoher Gewissheit nicht länger oder gesünder leben – auch wenn dieses Ergebnis der allgemeinen Auffassung stark widerspricht.

Komplett nutzlos?

Dieses Ergebnis schließt nicht aus, dass manche Einzelpersonen von der Vorsorge profitieren. Manchmal ist ein knappes Gespräch mit dem Arzt im Rahmen der Vorsorge der „Stein des Anstoßes“, um das Rauchen aufzugeben, auf Safer Sex zu achten oder die Lücken im Impfpass zu füllen.

Das Ergebnis bedeutet auch keinesfalls, dass Ärzte und Patienten bestimmte Verdachtsmomente und Risiken ignorieren sollten: Das ist zum Beispiel eine Familiengeschichte, die auf ein erbliches Risiko hindeutet und wo ein frühes Erkennen bzw. Einschreiten einen echten Mehrwert für die Betroffenen hat [1,4].

Früherkennung – aber richtig

Denkbar ist, dass maßgeschneiderte Vorsorgeprogramme, die auf die Bedürfnisse von Erwachsenen mit bestimmten Risiken abgestimmt sind, bessere Ergebnisse erzielen als in die hier vorgestellten allgemeinen Reihenuntersuchungen.

Ausschlaggebend ist einerseits, dass aussagekräftige und sichere Testmethoden zur Verfügung stehen; andererseits, dass sie nur nach Krankheiten bei jenen Personen suchen, die ein gewisses Risiko haben und bei denen eine frühzeitige Behandlung auch wirklich einen Vorteil darstellt.

Gut belegt ist etwa der Nutzen der Gebärmutterhalskrebs-Früherkennung. Durch die Diagnose kann, lange bevor die betroffene Frau Beschwerden entwickelt, eine Behandlung erfolgen [5].

Hintergrundinformation Vorsorgeuntersuchung

Die Vorsorgeuntersuchung gehört seit 1974 zum österreichischen Gesundheitssystem. Manchmal wird sie auch „Gesundenuntersuchung“ genannt. Alle Versicherten über 18 können daran kostenfrei teilnehmen.

Die Ärzte beraten u.a. zu den Lebensstil-Themen Rauchen, Ernährung und Bewegung. Je nach Alter, Geschlecht oder Vorbelastung sind Krebs-Früherkennung, Hör- und Sehleistung vorgesehen. Auch Laborwerte und Body-Mass-Index sind Thema. Für bestimmte Zielgruppen gibt es schriftliche Einladungen, um sie zur Teilnahme zu motivieren.

Grob gesagt gehen in etwa vier von 10 anspruchsberechtigen Erwachsenen im Laufe von drei Jahren zur Vorsorgeuntersuchung. Die Gesamtkosten, die 2016 von den Krankenversicherungen abrechnet wurden, beliefen auf knapp 140 Millionen Euro [6,7].

 

Die Studien im Detail

Wir haben zwei systematische Übersichtsarbeiten [1,2] für die Einschätzung des Nutzens von allgemeinen Gesundheitschecks herangezogen. Die Studien sind solide gemacht. Die Übertragbarkeit auf einzelne Vorsorgeprogramme ist allerdings nicht so ohne weiteres möglich. Die Rundum-Checkups haben sich im Laufe der Zeit stark verändert.

Um in Zukunft ganz konkrete Aussagen über Nutzen und Risiken von Vorsorgeprogrammen treffen zu können, sind Langzeitstudien mit vielen Teilnehmern notwendig. Mögliche Fallstricke dabei ist die Unmöglichkeit der Verblindung von Teilnehmern und medizinischem Personal (während die Verblindung der Beurteiler sehr wohl möglich ist) sowie die mitunter recht hohe Anzahl an Patienten, die während der Studienlaufdauer „verloren“ gehen.

Ein weitere Hürde: Werden die Probanden auf zwei Gruppen aufgeteilt (Teilnehmer und Nicht-Teilnehmer), kann es sein, dass die Nicht-Teilnehmer aus eigenen Stücken, eventuell sogar heimlich, zu Vorsorgeuntersuchungen gehen, weil sie nichts versäumen möchten. Dies kann die Aussagekraft einer Studie schwächen.

Krogsbøll 2012

Die aus unserer Sicht aussagekräftigste Publikation ist eine systematische Übersichtsarbeit [1]. Sie wurde von einem dänischen Wissenschaftlerteam der Cochrane erstellt und 2012 publiziert.

Die Forscher haben 14 Studien mit 182.880 Teilnehmern durchgeführt. Diese waren per Zufall auf zwei Gruppen aufteilt: 76.403 von ihnen nahmen an Vorsorgeprogrammen teil, 106.477 Personen dienten als Kontrolle ohne Vorsorgeprogramm.

Die eingeschlossenen Studien wurden maximal 22 Jahre lang zwischen den 1960ern und 2000ern durchgeführt: Die Probanden füllten im Rahmen der Vorsorge zum Beispiel Fragenbögen aus, wurden körperlich untersucht, machten Blut- und Stuhltests. Ihre weitere Entwicklung (Erkrankungen, Todesfälle) wurde mit jenem von Nicht-Teilnehmern verglichen.

Alles in allem konnten die Autoren keine Unterschiede bei der Sterblichkeit Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern erkennen. Beide Gruppen lebten im Durchschnitt gleich lang.

Auch die Wahrscheinlichkeit für Erkrankungen wie Krebs, Herzinfarkt, Schlaganfall, Angina pectoris oder Bronchitis unterschied sich nicht deutlich zwischen den beiden Gruppen. Ebenso zeichneten sich bei Krankenständen, Krankenhauseinlieferungen, Arztbesuchen oder gesundheitlichen Sorgen keine merklichen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen ab.

Die Autoren haben einige Interpretationen angestellt, warum Vorsorgeuntersuchungen offenbar in Summe keine Wirkung zeigen: Lasse Krogsbøll und sein Team vermuten, dass Patienten mit einem erhöhtem Krankheitsrisiko ohnehin bereits im Laufe anderer Konsultationen erkannt werden. Dafür brauche es keine separate Vorsorgeuntersuchung, und daher würden Krankheiten wie Diabetes, Geschlechtskrankheiten, Depression, Osteoporose oder Alkoholmissbrauch oft nicht erst im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung entdeckt.

Weiters dürften jene Patienten, welche die regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen, von vornherein mehr auf ihre Gesundheit achten (können) oder weniger gesundheitlichen Gefahren ausgesetzt sein. Das heißt, die Gesünderen aus der Bevölkerung frequentieren wohl eher Vorsorgeuntersuchungen, können aber kaum profitieren. Anders gesagt: Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko gehen seltener zur Vorsorgeuntersuchung.

Eine Schwäche der systematischen Übersichtsarbeit ist, dass die Autoren nicht über die Kosten und die durch die durch die Vorsorge angerichteten Schäden berichten konnten. Dafür fehlten ihnen verlässliche Daten. Auch über das Ausmaß von Folgetests und Medikamenten, die nach der Vorsorge bei auffälligen Befunden oder neuen Diagnosen notwendig erschienen, konnten die Forscher aus Dänemark nicht berichten. Hierauf sollte die Wissenschaft in Zukunft ein sehr kritisches Auge haben.

Die Ergebnisse von Lasse Krogsbøll sind alles in allen ein gehöriger Dämpfer für die Vorsorge-Euphorie. Dennoch ist das Übertragen der dänischen Studienergebnisse auf diverse nationale Programme nicht unproblematisch. Eventuell gibt es aktuell andere oder verbesserte Tests, vielleicht wird mehr Wert gelegt auf das Gespräch zwischen Ärzten und ihren „Klienten“, oder bestimmte Zielgruppen werden über Einladungssysteme besser erreicht. Denkbar ist, dass „maßgeschneiderte“ Vorsorgeuntersuchungen bessere Ergebnisse liefern, wenn sie angepasst sind an Faktoren wie Alter, Geschlecht, Lebensbedingungen, Beruf, Patientenpräferenzen und Risikofaktoren und wenn sie ihre Zielgruppen überhaupt erreichen.

Si 2014

Zwei Jahre nach dem Cochrane-Review erschien eine weitere Übersichtsarbeit [2], brachte aber wenig Neues zutage. Das Wissenschaftsteam analysierte sechs Studien, davon zwei mit Hoch-Risiko-Patienten und vier mit Erwachsenen ohne besondere Risiken aus der Allgemeinbevölkerung. Die Probanden waren zwischen 35 und 65 Jahre alt. Die Vorsorgeuntersuchungen wurden, anders als in der dänischen Übersichtsarbeit [1], nur in Praxen von Allgemeinmedizinern durchgeführt.

Das Autorenteam aus Australien konnte wie seine dänischen Kollegen keine Unterschiede bei den Todesfällen insgesamt entdecken, ebenso wie im Rauchverhalten. Allerdings orteten die Autoren durch die Gesundheitscheckups kleine Verbesserungen bei Body-Mass-Index, Blutdruck- und Cholesterinwerten. Durch diese Werte, die etwa durch Medikamente und Lebensstiländerungen beeinflussbar sind, lässt sich allerdings nur äußerst bedingt auf ein gesünderes und längeres Leben schließen.

(AutorIn: J. Harlfinger, Review: B. Kerschner, C. Christof)

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Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Krogsbøll (2012)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit
Analysierte Studien: 14 randomisiert-kontrollierte Studien
Teilnehmende insgesamt: 182.880
Fragestellung: Kann eine Vorsorgeuntersuchung die Morbidität und Mortalität für Krankheiten reduzieren?
Interessenskonflikte: keine laut Autoren

Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD009009. (Zusammenfassung der Übersichtsarbeit)

[2] Si Si (2014)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit
Analysierte Studien: 6 randomisiert-kontrollierte Studien
Fragestellung: Kann eine Vorsorgeuntersuchung die Morbidität und Mortalität für Krankheiten reduzieren?
Interessenskonflikte: keine laut Autoren

Si S, Moss JR, Sullivan TR, Newton SS, Stocks NP. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2014 Jan;64(618):e47-53. (Übersichtsarbeit in voller Länge) (Kritische Zusammenfassung)

Weitere Quellen

[3] Thompson & Tonelli (2012)
Thompson S, Tonelli M. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;11:ED000047. (Editorial)

[4] UpToDate (2017)
Evidence-based approach to prevention. Abgerufen am 6. 12. 2017 unter www.uptodate.com/contents/evidence-based-approach-to-prevention

[5] IQWIG (2016)
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Nutzen und Schaden von Früherkennungsuntersuchungen. Abgerufen am 6. 12. 2017 unter www.gesundheitsinformation.de/nutzen-und-schaden-von.2271.de.html

[6] Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger
Vorsorgeuntersuchung. Abgerufen am 6. 12. 2017 unter www.hauptverband.at/portal27/hvbportal/content?contentid=10007.758423&viewmode=content

[7] Institut für Gesundheitsförderung und Prävention
Vorsorgeuntersuchung NEU. Abgerufen am 6. 12. 2017 unter www.hauptverband.at/cdscontent/load?contentid=10008.632982&version=1472130823