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Diabetes + Augenerkrankung: hilft High-Tech besser?

Netzhaut des menschlichen Augens

Netzhaut des menschlichen Augens

Neue Methoden sollen helfen, Diabetes-bedingte Augenerkrankungen früher zu erkennen und besser zu behandeln, informieren die Oberösterreichischen Nachrichten. Die Früherkennung von Netzhaut-Schäden funktioniert mit bisher üblichen Methoden allerdings zuverlässiger, und die Langzeit-Wirksamkeit und Sicherheit einer neuen Injektionsbehandlung sind nur bedingt abgesichert.

Zeitungsartikel: Netzhauterkrankungen lassen sich behandeln (30. 5. 2012, Oberösterreichische Nachrichten)
Frage (1):Ist die Vorsorgeuntersuchung mittels Optischer Kohärenztomographie zur Früherkennung von Diabetischen Makula-Ödemen herkömmlichen Untersuchungen überlegen?
Antwort (1):Nein, die alleinige Vorsorgeuntersuchung mittels Optischer Kohärenztomographie ist zu ungenau. Eine Untersuchung mittels Ophtalmoskop und pupillenerweiternden Augentropfen oder mithilfe von Fundus-Fotographie ist eine sicherere Methode.
Beweislage (1):
Mittlere wissenschaftliche Beweislagefür die Nicht-Überlegenheit
  
Frage (2):Bringt die Behandlung von Diabetes-bedingten Netzhauterkrankungen mittels Injektion von VEGF-Hemmern einen Vorteil im Vergleich zu einer herkömmlichen Laserbehandlung?
Antwort (2):Es gibt Hinweise auf eine bessere Kurzzeit-Wirksamkeit für die Injektion von VEGF-Hemmern im Vergleich zu Laser-Coagulation, die Methode ist aber unzureichend untersucht. Ob die Wirkung auf Dauer unbedenklich und zugleich langfristig wirksam ist, ist unklar.
Beweislage (2):
Niedrige wissenschaftliche Beweislagefür die Überlegenheit

Diabetes ist nicht nur ein Ernährungsproblem. Die langfristigen Folgen der „Zuckerkrankheit“ sind nicht nur regelmäßige Einnahme von Medikamenten bis hin zu Insulinspritzen, Diabetes kann über die Jahre die Gesundheit des ganzen Körpers in Mitleidenschaft ziehen. Eine der gravierenderen Folgen sind Augenschädigungen, die über lange Zeit hin sogar zur Erblindung führen können.

Diabetes verursacht Netzhautschädigungen

Etwa 6 von 100 Österreichern leiden an der Zuckerkrankheit, wobei die Häufigkeit mit dem Alter stark ansteigt. Der überwiegende Teil (5 von 100 Einwohnern) leiden an Diabetes vom Typ 2 (früher auch Alters-Diabetes genannt), welcher praktisch immer Lebensstil-bedingt ist und in den allermeisten Fällen mit Übergewicht, einseitiger Ernährung und Bewegungsmangel einhergeht [4].

Zu den Langzeitfolgen von Diabetes zählen nicht nur ein erhöhtes Herzinfarkt- oder Schlaganfallrisiko, Nieren- und Nervenschädigungen sowie schlecht heilende Geschwüre, auch die Augen sind oft betroffen. Die hohen Blutzuckerwerte schädigen unter anderem die Wände der feinen Blutgefäße in der Netzhaut des Auges, es kommt zum Aussickern von Flüssigkeit sowie zu Eiweiß-Ablagerungen. Neben Flüssigkeitsansammlungen (Ödemen) können sich in einem fortgeschrittenem Stadium schließlich neue, krankhafte Blutgefäße bilden, die allerdings brüchig sind und Blutungen im Inneren des Augapfels auslösen können.

Etwa ein Viertel aller Diabetiker hat zumindest eine Form dieser als Diabetische Retinopathie bezeichneten Netzhauterkrankung, das Risiko dafür steigt mit der Dauer des Diabetes an. Betreffen die Flüssigkeitsansammlungen die Stelle des schärfsten Sehens auf der Netzhaut (Makula), sprechen Ärzte vom sogenannten Makula-Ödem. Ein schweres Makula-Ödem tritt bei etwa 2 bis 10 unter 100 Diabetikern auf und kann zu teilweisen Sehausfällen bis hin zur Erblindung führen [3].

Früherkennung: Optische Kohärenztomographie unzuverlässig

Die meisten Diabetes-Patienten mit solchen krankhaften Netzhaut-Schädigungen bemerken erst lange nach Beginn Symptome wie dunkle Flecken im Gesichtsfeld oder eine Beeinträchtigung des scharfen Sehens. Zu diesem Zeitpunkt ist eine effektive Behandlung allerdings nur mehr sehr eingeschränkt möglich, daher verbessert eine frühzeitige Erkennung die Behandlungschancen stark [3].

Die Oberösterreichischen Nachrichten vermitteln den Eindruck, dass die Methode der Optischen Kohärenztomographie (einer dreidimensionalen Computer-Darstellung der Netzhaut mittels Laser-Technik) die Chancen auf Früherkennung eines klinisch signifikanten Makula-Ödems stark erhöht. Eine Zusammenfassung von klinischen Studien in einer systematischen Übersichtsarbeit der Cochrane-Collaboration zeigt jedoch, dass die Genauigkeit dieser relativ teuren Methode sehr zu wünschen übrig lässt [1]. Wenn 1000 Diabetikern mit Retinopathien (von denen 500 klinisch signifikante Makula-Ödeme haben) nur mittels Kohärenstomographie untersucht werden, würden diese bei etwa 105 Patienten übersehen werden. Auf der anderen Seite würde die Methode bei 75 Patienten ohne Erkrankung zu einer unnötigen Laser-Behandlung führen.

Eine regelmäßige Vorsorgeuntersuchung zur Vermeidung von Folgeschäden ist in jedem Fall sinnvoll, dennoch spricht nichts gegen die Verwendung der bisher üblichen Methoden: Bei der Ophtalmoskopie sieht der Arzt mithilfe eines eigenen Geräts direkt ins Augeninnere, nachdem die Pupillen durch spezielle Augentropfen erweitert wurden und so die Untersuchung erleichtert wird. Der Arzt kann den Zustand des Augeninneren auch anhand einer sogenannten Fundus-Fotografie beurteilen, für die keine Pupillenerweiterung notwendig ist.

Spritzenbehandlung wirksam, aber unzureichend untersucht

Die Standardbehandlung von diabetischen Makula-Ödemen ist die sogenannte Photocoagulation, dabei werden mit Laser undichte und krankhaft veränderte Blutgefäße versiegelt oder zerstört [4]. Diese Behandlung senkt das Risiko für ein Fortschreiten der Sehverschlechterung deutlich, führt aber zu keiner Besserung der Sehkraft. Die Laserbehandlung ist allerdings nicht ohne Risiko, in manchen Fällen kann es dadurch auch zu einer unerwünschten Verringerung der Sehstärke oder anderen Nebenwirkungen kommen, die die Sehkraft beeinträchtigen.

Ist Blut aus defekten Gefäßen ins Augeninnere ausgetreten, kann der Arzt dieses auch operativ entfernen und so eine Besserung hervorrufen. In wenigen Fällen kann diese Operation aber auch Komplikationen wie etwa eine Netzhautablösung hervorrufen.

Injektionen in den Glaskörper des Augapfels – bei lokaler Betäubung – können ebenfalls hilfreich sein. Spritzen mit Steroidhormonen können hier kurzfristig helfen, auf lange Sicht ist diese Behandlung jedoch nicht vielversprechend, zudem auch mit Nebenwirkungen gerechnet werden muss.

Die in den Oberösterreichischen Nachrichten ausführlich erwähnte regelmäßige Injektion von sogenannten VEGF-Hemmer-Substanzen kann das unkontrollierte Wachsen neuer Blutgefäße verhindern und sogar zu einer teilweisen Verbesserung der Sehkraftverlusts führen [2]. Die injizierten Substanzen sind aber nicht nur sehr teuer, ihre Langzeit-Wirksamkeit und -Sicherheit ist noch wenig untersucht, wie eine weitere systematische Übersichtsarbeit der Cochrane-Collaboration zeigt [2].

Eine häufig erwähnte Nebenwirkung der VEGF-Hemmer-Injektionen war ein Ansteigen des Augeninnendrucks, ein Zustand der eventuell zu Komplikationen führen kann. Auch zu einer Trübung der Linse oder Entzündungen des Augeninneren kann es mitunter kommen.

Fazit: übertriebene Darstellung neuer Behandlungsmethoden

Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen (Screening) durch den Augenarzt sind bei Personen mit Diabetes sinnvoll, da Retinopathien oder gar Makula-Ödeme oft erst sehr spät bemerkt werden und eine effektive Behandlung zu diesem Zeitpunkt nur mehr bedingt möglich ist.

Die von den Oberösterreichischen Nachrichten beschriebene Optische Kohärenztomographie ist als Diagnosemethode für diesen Zweck allerdings ungeeignet, dafür ist sie eindeutig zu ungenau. Auch die Darstellung der Wirksamkeit von VEGF-Hemmer-Injektionen als neue Behandlungsmethode ist klar übertrieben und voreingenommen – über Risiken und Unsicherheiten informiert der Zeitungsartikel nicht.

(AutorIn: B. Kerschner, Review: M. Strobelberger, K. Thaler)

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Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Virgili u.a. (2011)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse der Cochrane Collaboration
Eingeschlossene Studien: 9 randomisiert-kontrollierte Studien (insg. 768 Patienten mit diabetischer Retinopathie)
Fragestellung: Feststellung der diagnostischen Genauigkeit von Optischer Kohärenztomografie für Screening auf Makulaödeme bei Diabetikern

Titel: „Optical coherence tomography (OCT) for detection of macular oedema in patients with diabetic retinopathy“. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD008081. (Zusammenfassung der Übersichtsarbeit)

[2] Parravano u.a. (2009)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse der Cochrane Collaboration
Eingeschlossene Studien: 4 randomisiert-kontrollierte Studien (insg. 430 Patienten)
Studiendauer: 24- 36 Wochen
Fragestellung: Helfen VEGF-Inhibitoren bei diabetischen Makula-Ödemen die Sehkraft zu erhalten bzw. zu verbessern?

Titel: „Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor modalitites for diabetic macular oedema.“ Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD007419. (Zusammenfassung der Übersichtsarbeit)

Weitere wissenschaftliche Quellen

[3] McCulloch D K (2012). Screening for diabetic retinopathy. In Mulder J E (ed.). UpToDate. Abgerufen unter http://www.uptodate.com am 4. 6. 2012

[4] Fraser C E, D’Amico D J (2012). Prevention and treatment of diabetic retinopathy. In Mulder J E (ed.). UpToDate. Abgerufen unter http://www.uptodate.com am 4. 6. 2012