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Cholesterin senken: Statine auch im Alter?

Statine schützen das Herz. Auch im Alter?

Statine schützen das Herz. Auch im Alter?

Statine senken bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und vorzeitigen Tod. Gilt das auch für ältere Menschen?

Frage:Verhelfen Statine älteren Menschen, die an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden, zu einem längeren Leben? Senken sie das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall?
Antwort:wahrscheinlich Ja
 
Frage:Sind Statine bei Menschen ab 75 Jahren nützlich zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen?
Antwort:wissenschaftliche Belege fehlen
Erklärung:Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die kein Statin einnehmen, sterben früher. Ohne Statine kommt es auch eher zu Herzinfarkt und Schlaganfall. Bei Menschen ab 75 Jahren, die bisher noch keine ausgeprägte Herz-Kreislauf-Erkrankung, sondern nur Risikofaktoren haben, ist dies nicht untersucht. Es ist also unklar, ob sie davon profitieren, eine Statin-Behandlung zu beginnen.

Statine gehören zu den am meisten verordneten Arzneimitteln. Sie senken den Cholesterinspiegel, haben aber auch noch andere positive Wirkungen auf das Herz- und Kreislauf-System.

Deswegen gelten Statine als hilfreich für die Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen – noch bevor diese entstehen und Schaden anrichten können („Primärprävention“). Statine werden aber auch bei bereits ausgeprägten Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingesetzt. Ziel ist hier, dass es nicht zu einer weiteren Verschlimmerung kommt, zum Beispiel in Form eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls (Sekundärprävention“).

Sechs Millionen neue Diagnosen

Ob und wie gut Statine bei der Vorbeugung oder Behandlung von Herz-Kreislauf-Krankheiten helfen, ist ein bedeutsames Thema. Etwa 49 Millionen Menschen in der EU leben derzeit mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung. Jedes Jahr werden EU-weit gut sechs Millionen neue Diagnosen verzeichnet.

Über 1,8 Millionen Menschen in der EU sterben jährlich an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Damit bilden diese Krankheiten die häufigste Todesursache [12]; sie sind eines der größten Gesundheitsprobleme unserer Zeit.

Alterslimit für Statine?

Zum Thema Statine hat uns einer Anfrage erreicht. Ein Leser wollte wissen, ob die Einnahme auch für ältere Menschen sinnvoll ist.

Diese Frage ist gar nicht so abwegig: Einerseits nimmt mit zunehmendem Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu: dazu zählen die koronare Herzkrankheit oder die periphere arterielle Verschlusskrankheit in den Beinen. Also könnten ältere Menschen auch einen höheren Nutzen von Statinen haben als jüngere Patienten.

Gleichzeitig könnte es sein, dass ältere Menschen von den schützenden Effekten des Medikaments, die erst nach einer Weile eintreten, aufgrund der eingeschränkten Lebenserwartung gar nicht profitieren können. Außerdem: Ältere Menschen nehmen oft bereits mehrere Medikamente ein, dann können durch Wechselwirkungen möglicherweise gefährliche Folge entstehen. Sie sind auch eher durch Nebenwirkungen gefährdet als jüngere Personen – weswegen sich Statine negativ auswirken könnten.

Kaum Studien mit Älteren

Leider haben sich bisher nur wenige Forscherinnen und Forscher ganz gezielt der Frage gewidmet, ob Statine ältere Menschen genauso schützen wie jüngere. Wenn überhaupt, dann stellen die Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren in entsprechenden Studien nur einen kleinen Teil der Teilnehmer dar. Das erhöht die Unsicherheit der Aussagen.

Außerdem haben Studienautorinnen und -autoren bisher nur die Effekte untersucht, die sich aus dem Neu-Beginn einer Statin-Behandlung ergeben. Wir können deshalb keine Aussage dazu treffen, ob es ab einem bestimmten Alter nicht mehr sinnvoll ist, Statine weiter einzunehmen, also eine bereits begonnene Behandlung fortzusetzen.

Wirksam gegen Verschlechterung

Es sind jedoch auch etliche klare Aussagen möglich: Bei bereits erkrankten Patientinnen und Patienten können Statine wahrscheinlich verhindern, dass sich die Gesundheit weiter verschlechtert – auch wenn sie über 65 sind.

Das heißt, sie erleiden seltener die ersten oder weitere Herzinfarkte und Schlaganfälle. Und sie leben länger als Personen mit ähnlichem Gesundheitszustand, die keine Statine nehmen [3].

Vorbeugungseffekt unklar

Im Gegensatz dazu gibt es keine kurzen und eindeutigen Antworten für ältere Menschen, die „nur“ Risikofaktoren wie hohen Blutdruck oder erhöhtes Cholesterin haben und bei denen sich bisher noch keine konkreten Beschwerden bemerkbar gemacht haben. In dieser Risiko-Situation soll die Einnahme von Statinen die Entstehung von Herz-Kreislauf-Krankheiten verhindern, die schwerwiegende Folgen haben können.

Zumindest bei Menschen im mittleren Alter scheint das zu funktionieren, auch wenn die erreichten Effekte stark vom Ausgangsrisiko abhängen und bei kleinem Risiko eher niedrig sind.

Letztlich bleibt es unklar, ob ältere Patienten wirklich einen Nutzen haben [1,2,4]. Falls ein Nutzen vorhanden ist, ist er aber vermutlich eher klein. Für Menschen ab 75 Jahren gibt es gar keine zuverlässigen Daten.

Was wiegt schwerer: Nutzen oder Schaden?

Abgesehen vom möglichen Nutzen der Statine: Um eine Entscheidung dafür oder dagegen treffen zu können, sind auch die möglichen Nebenwirkungen wichtig: Welche gibt es? Wie häufig und stark sind sie?

Zu den Nebenwirkungen von Statinen gehören etwa Muskelschmerzen und –schädigungen. Es gibt aber auch Hinweise darauf, dass die Arzneistoffe den Blutzuckerstoffwechsel stören und damit das Risiko für die Zuckerkrankheit Diabetes erhöhen. Dieses Risiko ist aber meist sehr klein, so dass sich Risiko-Patienten dadurch nicht verunsichern lassen sollten [5].

Trotz der Risiken: Für Patientinnen und Patienten mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung wiegt der Nutzen in der Regel stärker als mögliche Schäden, und der Einsatz von Statinen ist bei diesen Patienten unumstritten [8].

Nicht so klar ist der Fall im Rahmen der Vorbeugung – also wenn Personen zwar ein gewisses Risiko haben, aber (noch?) nicht erkrankt sind.

Leider sind mögliche Nebenwirkungen nur schlecht untersucht, gerade bei älteren Patientinnen und Patienten [6,7].

Gesamtrisiko entscheidend

Wenn Ärztinnen und Ärzte Statine zur Vorbeugung verordnen, dann richten sie sich nicht nach einem einzelnen Risikofaktor. Vielmehr zählt das Gesamtrisiko, ermittelt zum Beispiel aus Blutfettwerten, Blutdruck, Alter, Rauchstatus und Geschlecht. Durch diesen Überblick lässt sich abschätzen, wie hoch das Risiko in den nächsten zehn Jahren ist, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder sogar daran zu versterben.

Auf dieser Basis besprechen Ärztinnen und Ärzte sowie Patientinnen und Patienten, welche Maßnahmen sinnvoll (und machbar) sind, etwa mehr Bewegung oder ein Rauchstopp. Eventuell werden auch Medikamente verordnet, zum Beispiel blutdrucksenkende Mittel – oder eben Statine [7].

Andere Länder, andere Sitten

International einheitliche Richtlinien gibt es dazu nicht. Das heißt, es ist von Land zu Land verschieden, ab welchem Gesamtrisiko Statine zur Vorbeugung als sinnvoll erachtet werden [9].

In den USA erhalten Patientinnen und Patienten oft schon Statine, wenn ihr Risiko für einen Herzinfarkt in den nächsten zehn Jahren bei zehn Prozent liegt, in manchen Fällen sogar schon ab 7,5 Prozent [10]. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin empfiehlt dagegen eine Behandlung in der Regel erst ab einem Gesamtrisiko über 20 Prozent [11] – das heißt, einer von fünf Behandelten würde im Laufe der nächsten zehn Jahre einen Herzinfarkt erleiden.

 

Die Studien im Detail

Bei unserer Literaturrecherche wollten wir aussagekräftige Studien finden, um die Sicherheit und Wirksamkeit von Statinen einordnen zu können – und zwar für ältere Personen. Uns interessierte einerseits der Vorbeugungseffekt bei älteren Menschen, die zwar gefährdet, aber noch gar nicht krank waren („Primärprävention“). Andererseits wollten wir wissen, ob bereits erkrankte ältere Personen durch Statine vor einer Verschlechterung geschützt sind („Sekundärprävention“).

Statine als Schutz

Die aktuellste und umfassendste systematische Übersichtsarbeit zum Nutzen von Statinen für Menschen ab 65, die bereits erkrankt sind, stammt aus dem Jahr 2008 [3]. Neuere relevante Einzelstudien zur Sekundärprävention konnten wir nicht finden. Deswegen gehen wir davon aus, dass die verwendete Übersichtsarbeit den aktuellen Stand des Wissens spiegelt – auch wenn die Arbeit einige Mängel aufweist, vor allem in der Dokumentation.

Die Übersichtsarbeit fasst die Daten aus neun randomisierten kontrollierten Studien zusammen. Dabei wurden knapp 20.000 Patienten zwischen 65 und 82 Jahren untersucht. Im Detail zeigte die Übersichtsarbeit:

  • Bei 1000 Patienten mit bestehender Erkrankung kommt es über fünf Jahre betrachtet zu 187 Todesfällen insgesamt. Durch Statine lassen sich 36 davon verhindern.
  • An Todesfällen durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen sterben im gleichen Zeitraum 113 von 1000 Patienten, und Statine können 29 davon vorbeugen.
  • 105 von 1000 Patienten erleiden einen nicht-tödlichen Herzinfarkt, davon könnten 26 durch Statineinnahme verhindert werden.
  • Ein Schlaganfall kommt bei 70 von 1000 Patienten vor, durch Statin-Behandlung würde 17 von 1000 Betroffenen diese Erfahrung erspart.

Die Schätzungen sind jedoch nicht besonders genau. Mögliche Nebenwirkungen der Statin-Behandlung haben die Autoren der Übersichtsarbeit nicht berücksichtigt.

Kleiner Effekt bei Menschen mit Risiko

Auch zum Einsatz von Statinen bei Menschen, die zwar bereits ein Risiko, aber keine Herz-Kreislauf-Krankheit haben (Primärprävention), gibt es eine systematische Übersichtsarbeit [1]. Hier sind 19 randomisierte kontrollierte Studien mit rund 71.000 Teilnehmenden zusammengefasst; sie wurden sechs Monate bis sechs Jahre lang beobachtet. Das Alter der Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer lag in der Regel zwischen 51 und 66 Jahren.

Über alle Altersgruppen hinweg konnte das Autorenteam einen schützenden Effekt der Statine feststellen. Allerdings war das Ausgangsrisiko und auch der Schutz für Risikopersonen durch Statine wesentlich kleiner als bei den Menschen, die bereits eine Herz-Kreislauf-Erkrankung entwickelt hatten [3]:

  • So starben in den Studien insgesamt 36 von 1000 Patienten. Vier von diesen Todesfällen konnten durch Statine verhindert werden.
  • Durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen kam es pro 1000 Patienten zu 17 Todesfällen. Ebenfalls vier von diesen konnten Statine vorbeugen.
  • 22 von 1000 Patienten erlitten einen tödlichen oder nicht-tödlichen Herzinfarkt. Statine konnten hier 8 davon vermeiden.
  • Bei 15 von 1000 Menschen kam es zu einem Schlaganfall, rund vier davon ließen sich durch Statine verhindern.

In den meisten Studien aus der Übersichtsarbeit waren ältere Menschen ab 65 eingeschlossen, in wenigen Fällen bis zu 82 Jahre alt. Es gab auch spezielle Auswertungen für die höheren Altersgruppen – aber leider nur bis zu einem Alter von 75 Jahren. Deshalb können wir keine Aussagen zu Wirksamkeit und Sicherheit von Statinen für Menschen mit Herz-Kreislauf-Risiko über 75 treffen.

In keiner der Einzelstudien, die auch ältere Menschen eingeschlossen hat, fanden die Forscherinnen und Forscher einen statistischen Hinweis darauf, dass ältere Menschen möglicherweise weniger (oder mehr) von Statinen profitieren als jüngere Menschen. Leider fehlt aber eine Zusammenfassung des Nutzens über alle Studien, in denen tatsächlich ältere Patienten vertreten waren. Ob die obigen Zahlen also auch für Menschen zwischen 65 und 75 Jahre gelten, lässt sich deshalb nicht sicher sagen.

Ob man die Gesamtberechnungen für alle Altersgruppen ohne weiteres auch auf die älteren Patienten übertragen kann, ist auch noch aus einem anderen Grund fraglich: Das Autorenteam der Übersichtsarbeit hat Studien nicht berücksichtigt, bei denen mehr als 10 Prozent der Teilnehmer unter bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen litten. Das ist aus statistischen Gründen nachvollziehbar, bringt aber andere Probleme mit sich: Zu den ausgeschlossenen Studien gehören zwei wichtige Untersuchungen, bei denen viele ältere Patienten eingeschlossen waren [2,4].

Dabei wären gerade diese beiden Studien interessant: Denn sie konnten keinen Unterschied zwischen jüngeren und älteren Patienten zeigen, aber auch insgesamt keinen Nutzen der Statine feststellen. Das betrifft sowohl die Sterblichkeit als auch das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall. Allerdings bringen nachträgliche Auswertungen auch einige Unsicherheit mit sich, gerade weil sie nur einen kleinen Teil der ursprünglichen Studienteilnehmer berücksichtigen.

Deshalb können wir in der Gesamtschau der vorliegenden Daten keine zuverlässige Aussage treffen. Es ist unklar, ob ältere Personen mit Risikofaktoren von einer Statineinnahme profitieren. Wenn es einen Nutzen gibt, dann ist dieser vermutlich eher klein.

(AutorIn: I. Hinneburg, Review: J. Harlfinger)

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Ähnliche Artikel

 

 

Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Chou u.a. (2016)
Studientyp: Systematische Übersichtsarbeit
Eingeschlossene Studien: 19 randomisierte kontrollierte Studien mit rund 71.000 Teilnehmern und einer Beobachtungszeit zwischen 6 Monaten und 6 Jahren
Fragestellung: Welchen Nutzen und welche Risiken haben Statine bei der Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen?
Interessenkonflikte: keine nach Angaben des Autorenteams

Chou R u.a. (2016) Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA, 316, 2008-2024 (Übersichtsarbeit in voller Länge)

[2] Hanh u.a. (2017)
Studientyp: randomisierte kontrollierte Studie (Teilauswertung)
Teilnehmer: 2867 Menschen ab 65 Jahre mit moderatem Bluthochdruck/Hyperlipidämie, aber ohne arteriosklerotische Veränderungen
Fragestellung: Senkt die Einnahme von Pravastatin über 6 Jahre die Sterblichkeit im Vergleich zu sonst üblicher Therapie?
Interessenkonflikte: keine nach Angaben des Autorenteams

Han B u.a. (2017) Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older Adults: The ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial. JAMA Int Med, 177, 955-965 (Zusammenfassung der Studie)

[3] Afilalo u.a. (2008)
Studientyp: Systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse
Eingeschlossene Studien: 9 randomisierte kontrollierte Studien mit knapp 20.000 Patienten zwischen 65 und 82 Jahren
Fragestellung: Senkt die Einnahme von Statinen die Sterblichkeit bei älteren Patienten mit koronarer Herzkrankheit?
Interessenkonflikte: keine Angaben

Afilalo J u.a. (2008) Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical bayesian meta-analysis. J Am Coll Cardiol., 51:37-45 (Übersichtsarbeit in voller Länge)

Weitere wissenschaftliche Quellen

[4] Shepherd u.a. (2002)
Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet, 360:1623-30. (Zusammenfassung der Studie)

[5] IQWIG (2017)
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2017). Wann nützen Statine zur Cholesterinsenkung? https://www.gesundheitsinformation.de/wann-nuetzen-statine-zur-cholesterinsenkung.2178.de.html?part=behandlung-qx (Zugriff am 07.12.2017)

[6] Godlee (2016)
Statins: we need an independent review. BMJ, 354:i4992 (Text in voller Länge)

[7] IQWIG (2017)
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2017). Erhöhte Cholesterinwerte. https://www.gesundheitsinformation.de/erhoehte-cholesterinwerte.2178.de.html (Zugriff am 07.12.2017)

[8] UpToDate (2017)
Management of low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in secondary prevention of cardiovascular disease. https://www.uptodate.com/contents/management-of-low-density-lipoprotein-cholesterol-ldl-c-in-secondary-prevention-of-cardiovascular-disease (Zugriff am 07.12.2017)

[9] UpToDate (2017)
Management of elevated low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) in primary prevention of cardiovascular disease. https://www.uptodate.com/contents/management-of-elevated-low-density-lipoprotein-cholesterol-ldl-c-in-primary-prevention-of-cardiovascular-disease (Zugriff am 07.12.2017)

[10] US Preventive Services Task Force (2016)
Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Preventive Medication. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/statin-use-in-adults-preventive-medication1 (Zugriff am 07.12.2017)

[11] Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (2016)
Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-024.html (Zugriff am 07.12.2017)

[12] European Society of Cardiology (2017)
About Cardiovascular Disease in Europe – 2017 Statistics. www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Fact-sheets/About-Cardiovascular-Disease-in-Europe (Zugriff 18.12.2017)