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Brustkrebs: Exemestan besser als andere Hormonblocker?

Röntgenaufnahme der Brust (Mammografie)

Röntgenaufnahme der Brust (Mammografie)


Aromatase-Hemmer wie das Medikament Exemestan könn das Wachstum von fortgeschrittenem Brustkrebs häufig hemmen. Die Östrogen-blockierenden Medikamente steigern die Überlebensrate im Vergleich zu anderen Hormonblockern, ihr Einsatz ist allerdings erst nach Eintreten der Menopause möglich. Exemestan wirkt wahrscheinlich nicht besser als der Aromatase-Hemmer Anastrozol. Ob Exemestan im Vergleich zu anderen Aromatase-Hemmern besser wirkt, ist noch unklar. (aktualisiert 22.5.2014)

Zeitungsartikel: US-Studie: Medikament senkt Brustkrebsrisiko (Die Presse, 27. 6. 2011) und Gehemmtes Brustkrebsrisiko durch „Exemestan“ (Standard, 24. 6. 2011)
Frage:Ist Exemestan besser als andere Hormon-beeinflussende Medikamente für die Senkung des Brustkrebs-Risikos beziehungsweise dessen Behandlung geeignet?
Antwort:Die Gruppe der sogenannten Aromatase-Hemmer, zu denen auch Exemestan zählt, bewirkt eine höhere Überlebensrate bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen als andere Hormon-beinflussende Medikamente. Exemestan wirkt wahrscheinlich nicht besser als der Aromatase-Hemmer Anastrozol. Ob Exemestan im Vergleich zu anderen Aromatase-Hemmern besser wirkt, ist noch unklar.
Beweislage:
Mittlere wissenschaftliche Beweislagefür die bessere Wirksamkeit

Brustkrebs trifft in Österreich durchschnittlich 7 von 100 Frauen bis zum 75. Lebensjahr. Während die Zahl der Brustkrebs-Fälle in den letzten 20 Jahren sogar zugenommen hat, ist die damit verbundene Sterbewahrscheinlichkeit deutlich zurückgegangen. Rund drei Viertel aller Brustkrebspatientinnen überleben mittlerweile die Diagnose.

Einem Artikel in „Presse“ (27. 6. 2011) und „Standard“ (24. 6. 2011) zufolge kann ein Medikament mit dem Namen Exemestan das Risiko für das Auftreten von Brustkrebs bei Frauen reduzieren, falls diese schon eine erhöhte Gefährdung dafür aufweisen.

Exemestan ist ein Medikament, das die Menge des weiblichen Geschlechtshormons Östrogen im Körper senken kann. Ein Großteil der Brust-Tumore ist für das Wachstum auf das Vorhandensein von Östrogen angewiesen. Viele Medikamente zur Brustkrebsbekämpfung zielen daher auf eine Hemmung dieses weiblichen Geschlechtshormons ab. Das bisher gängigste Medikament dafür ist Tamoxifen. Es blockiert die Andockstellen für die Östrogenmoleküle an den Krebszellen, so dass das Hormon dort kein weiteres Tumorwachstum bewirken kann.

Nach der Menopause produziert der Körper Östrogen nicht mehr in den Eierstöcken, sondern nur noch mit Hilfe des Enzyms Aromatase, einem Eiweiß, welches sich in vielen Körperzellen befindet. Hier setzt eine neuere Gruppe von Anti-Brustkrebs-Medikamenten an, die sogenannten Aromatase-Hemmer. Diese Wirkstoffgruppe blockiert direkt das Östrogen-produzierende Enzym, sodass für das Wachstum der Tumorzellen ebenfalls kein Hormon mehr zur Verfügung steht.

Anders als die Zeitungsartikel vermuten lassen, wurden in die dem Bericht zugrundeliegende Studie [1] nur Frauen nach der Menopause einbezogen, da Exemestan wie andere Aromatase-Hemmer den Östrogenspiegel vor der Menopause nicht entsprechend absenken kann.

Anhand einer systematischen Literatursuche wollten wir herausfinden, ob Exemestan das wirksamste Medikament zur Vorbeugung und Behandlung von Brustkrebs ist.

Ergebnis – Vorbeugung von Brustkrebs

Zur Vorbeugung von Brustkrebs bei Frauen mit erhöhtem Risiko finden sich nur wenige Studien. Eine systematische Übersichtsarbeit von Nelson und Kollegen aus dem Jahr 2009 zeigt ein vermindertes Risiko für das Auftreten von Brusttumoren bei drei Östrogen-hemmenden Medikamenten, die aber nicht zur Gruppe der Aromatase-Hemmer zählen. Der Übersichtsarbeit zufolge kann der am besten untersuchte Wirkstoff Tamoxifen sowie Raloxifen und Tibolon das Risiko für den Ausbruch von Brustkrebs deutlich senken (siehe nachfolgende Tabelle).

Bei 100 Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko verhindert die präventive Einnahme von: 

  • Tamoxifen zwischen 18 und 41 Fälle (im Durchschnitt: 30)
  • Raloxifen zwischen 29 und 73 Fälle (im Durchschnitt: 56)
  • Tibolon zwischen 20 und 87 Fälle (im Durchschnitt: 68)
  • Exemestan (nur nach der Menopause!) zwischen 30 und 82 Fälle (im Durchschnitt 65)

Ergebnis – Behandlung von Brustkrebs

Zur tatsächlichen Behandlung von bereits aufgetretenem Brustkrebs scheinen Aromatase-Hemmer besser zu wirken als andere Östrogen-blockierende Medikamente. Von 10 Frauen, die trotz Behandlung mit anderen Östrogenblockern an Brustkrebs versterben, könnten Aromatase-Hemmer einen Todesfall verhindern, so die Ergebnisse einer systematischen Übersichtsarbeit [2]. Diese und eine neuere Übersichtsarbeit [3] zeigen aber, dass eine Erstbehandlung mit Aromatase-Hemmern verglichen mit dem meist-verwendetsten Östrogen-Blocker Tamoxifen alleine die Sterblichkeit durch Brustkrebs nicht verringern kann.
Immerhin können die drei häufigsten Aromatase-Hemmer (Exemestan, Letrozol und Anastrozol) das Fortschreiten des Tumorwachstums im Vergleich mit Tamoxifen signifikant verzögern.

Am günstigsten scheint eine Kombinationsbehandlung mit Tamoxifen gefolgt von einem Aromatase-Hemmer über insgesamt 5 Jahre zu sein, darin sind sich die Autoren beider Übersichtsarbeiten einig. Von 10 Frauen, die trotz 5-jähriger alleiniger Therapie mit Tamoxifen dennoch an Brustkrebs versterben, würden nach einer Kombinationsbehandlung 2 überleben, so die Studienergebnisse.

[Aktualisiert 22.5.2014:] Im Vergleich mit dem Aromatase-Hemmer Anastrozol ist Exemestan wahrscheinlich nicht wirksamer. In einer randomisert-kontrollierten Studie an etwa 7500 Frauen überlebten fünf Jahre später bei Behandlung mit beiden Aromatase-Hemmer jeweils etwa gleich viele Brustkrebs-Patientinnen [4].

Für einen Vergleich mit anderen Medikamenten aus der Gruppe der Aromatase-Hemmer gibt es noch zu wenige Daten. Ob daher Exemestan besser zur Behandlung von Brustrebs wirkt als andere Aromatase-Hemmer außer Anastrozol, kann nicht beantwortet werden.

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen von Aromatase-Hemmern sind – aufgrund der Absenkung des Östrogenspiegels – ähnlich denen typischer Menopause-Symptome. Am häufigsten treten bei ihrer Anwendung Hitzewallungen und Übelkeit auf. Im Vergleich zu anderen hormonellen Brustkrebs-Therapien weisen sie aber ein verringertes Risiko für vaginale Blutungen und Thrombosen auf.

Im Vergleich zu Tamoxifen ist bei Aromatase-Hemmern allerdings das Risiko für Knochenbrüche durch verringerte Knochendichte erhöht, das Risiko für Gebärmutterkrebs allerdings reduziert. Zudem sind bei Exemestan Gelenksschmerzen häufiger als bei Tamoxifen.
Für einen Vergleich verschiedener Aromatase-Hemmer in Bezug auf ihre Nebenwirkungen gibt es noch zu wenige Daten.

(AutorIn: B. Kerschner, Review: M. Strobelberger, K. Thaler)

Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Goss u.a. (2011)
Studientyp: Randomisiert-kontrollierte klinische Studie
Vergleich: Exemestan gegen Placebo
Teilnehmerinnen: 4560 Frauen nach der Menopause mit erhöhtem Brustkrebsrisiko, durchschnittlich 62,5 Jahre

Goss, P. E., J. N. Ingle, et al. (2011). Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 364(25): 2381-2391. (Studie in voller Länge)

[2] Gibson u.a. (2009)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse der Cochrane Collaboration
Anzahl der eingeschlossenen Studien: 37 randomisiert-kontrollierte Studien

Gibson, L., D. Lawrence, et al. (2009). Aromatase inhibitors for treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women.“ Cochrane Database Syst Rev(4): CD003370. (Zusammenfassung der Studie)

[3] Josefsson u.a. (2010)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse
Anzahl der eingeschlossenen Studien: 9 (insgesamt 28 632 Teilnehmerinnen)
Fragestellung: Vergleich Aromatase-Hemmer mit Tamoxifen

Josefsson ML, Leinster SJ. Aromatase inhibitors versus tamoxifen as adjuvant hormonal therapy for oestrogen sensitive early breast cancer in post-menopausal women: meta-analyses of monotherapy, sequenced therapy and extended therapy. Breast. Apr;19(2):76-83. (Zusammenfassung der Studie)

[4] Goss u.a. (2013)
Studientyp: randomisiert-kontrollierte Studie (ohne Verblindung)
Teilnehmerinnen: 7.576 Frauen
Dauer: durchschnittlich 4 Jahre
Fragestellung: Unterscheidet sich die Wirkung der beiden Aromatase-Inhibitoren Exemestan und Anastrozol?
Mögliche Interessenskonflikte: durch Pharmahersteller finanziert

Goss PE, Ingle JN, Pritchard KI, Ellis MJ, Sledge GW, Budd GT, Rabaglio M, Ansari RH, Johnson DB, Tozer R, D’Souza DP, Chalchal H, Spadafora S, Stearns V, Perez EA, Liedke PE, Lang I, Elliott C, Gelmon KA, Chapman JA, Shepherd LE. Exemestane versus anastrozole in postmenopausal women with early breast cancer: NCIC CTG MA.27–a randomized controlled phase III trial. J Clin Oncol. 2013 Apr 10;31(11):1398-404. (Studie in voller Länge)