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Prostatakrebs: Abwarten oder operieren?

Prostatakrebs: Abwarten oder Operieren?

Prostatakrebs: Abwarten oder Operieren?

Aktualisiert: Bei Prostatakrebs sei es sinnvoller, mit einer Operation abzuwarten und den oft langsam wachsenden Tumor vorerst nur zu überwachen – so könnten schwerwiegende Folgen durch eventuell unnötige Operationen verhindert werden, schreibt die „Presse“. Das „überwachende“ Zuwarten scheint tatsächlich nicht riskanter zu sein, mit Sicherheit lässt sich dies aber erst nach Beendigung noch laufender Studien sagen. (Ursprünglich veröffentlicht am 27.11.2012)


 

Zeitungsartikel: Kontrolle kann Prostatakrebs-Operation vorbeugen (2. 11. 2012, DiePresse.com)
Frage:Ist bei Prostatakrebs im Frühstadium die regelmäßige Überwachung der Krebsentwicklung mit Operation nur im Fall einer Verschlechterung risikoärmer als eine sofortige Operation ohne Abwarten?
Antwort:möglicherweise Ja
Erklärung:Das Aufschieben der Operation mit regelmäßigen Kontrollen bis zu Hinweisen auf eine Verschlechterung scheint nicht riskanter zu sein als eine sofortige Operation oder Bestrahlung. Da allerdings die Ergebnisse zweier laufender Studien noch nicht vorliegen, lässt sich diese Frage zum jetzigen Zeitpunkt nur vorsichtig beantworten.

Aktualisiert am 17.7.2014: Eine Suche nach neuen Studien bringt keine inhaltliche Änderung.

Die Diagnose Prostatakrebs bekommt laut Statistik Austria in Österreich beinahe jeder zehnte Mann bis zum 75. Lebensjahr beim Arzt oder der Ärztin zu hören. Doch weniger als einer von 100 Männern stirbt auch daran [4]. Das liegt unter anderem daran, dass ein Tumor der Prostata in vielen Fällen nur langsam wächst – nicht selten stirbt ein Betroffener nach mehr als 10 Jahren schließlich an anderen Ursachen als dem Krebs [5].

Typischerweise durchgeführte Behandlungen bei Prostatakrebs können oft gravierende Folgen haben. So haben Bestrahlungen bei 2 bis 5 von 10 Männer Impotenz zur Folge, bei Operationen sind es gar bis zu 7 von 10 [1], [6]. Bis zur Hälfte der Prostata-operierten Männer sind außerdem von Inkontinenz betroffen, sie verlieren also unwillkürlich Harn.Dieses Risiko tritt in geringerem Ausmaß (bei bis zu jedem 20. Mann) auch nach Bestrahlungen zur Krebsbehandlung auf. In einem Viertel der Fälle führen solche Bestrahlungen außerdem zu Darmproblemen. Immerhin 1 von 200 Patienten stirbt nach einer Prostataoperation, wobei das Risiko dafür mit hohem Alter noch größer ist [6].

Da die Krankheit oft sehr langsam fortschreitet und die Folgen der Krebsbehandlung die Lebensqualität des Betroffenen stark einschränken können, könnte die regelmäßige Überwachung des Tumors anstelle einer sofortigen Behandlung sinnvoll sein. So schreibt die Presse am 2. 11. 2012, dass erst dann eine Bestrahlung oder Operation notwendig würde, „wenn der Tumor wachse oder aggressiv werde“.

Risiko durch aufgeschobene Behandlung eventuell nicht größer

Der Artikel in der Presse beruft sich dabei auf die Ergebnisse einer kürzlich erschienen Studie aus Schweden [2]. 439 Prostatakrebs-Patienten erhielten anstelle einer sofortigen Behandlung eine als „aktive Überwachung“ bezeichnete regelmäßige Kontrolle des Tumors. Eine Behandlung wurde nur vorgenommen, wenn sich das Krebsgeschwür auffällig veränderte.

Der Krebs wurde bei diesen Männern in knapp zwei Drittel der Fälle bereits in einem sehr frühen, ungefährlichen Stadium mit Hilfe eines Bluttests entdeckt. Dieser Bluttest – der sogenannte PSA -Test (PSA steht für „Prostata-Spezifisches Antigen“) – ist allerdings sehr umstritten, da er ungenau ist und häufig zu Überdiagnosen führt. Das bedeutet, dass oft ein sehr langsam wachsender Krebs gefunden wird, der dem betroffenen Mann im Laufe seines Lebens keine Probleme bereitet hätte, aber dennoch behandelt wird – mit den erwähnten einschneidenden Nebenwirkungen.

In der schwedischen Studie [2] war von 439 Männern nach 15 Jahren nur einer an Prostatakrebs gestorben, bei einem weiteren hatte der Krebs andere Organe befallen. Auch wenn die Wissenschaftler keine Ergebnisse der sofort behandelten Gruppe berichteten, lässt sich anhand der geringen Anzahl auf ein nicht wesentlich unterschiedliches Sterberisiko durch das Abwarten schließen.

Zur Zeit laufen aber noch zwei randomisiert-kontrollierte Studien, die das Risiko einer aufgeschobenen Behandlung bei „aktiver Überwachung“ im Vergleich zu einer sofortigen Prostatakrebs-Behandlung untersuchen [3]. Mit Ergebnissen der ersten dieser beiden Studien ist frühestens Ende 2013 zu rechnen, Erkenntnisse aus der zweiten Studie werden überhaupt erst im Jahr 2023 vorliegen [1]. Diese beiden Studien werden wahrscheinlich eine genauere Antwort auf die Frage nach der Sinnhaftigkeit einer aufgeschobenen Krebsbehandlung liefern – auch wenn die in der Presse erwähnte schwedische Studie vorsichtige Hinweise darauf liefert, dass kein höheres Risiko zu erwarten ist.

Passive Überwachungsstrategie im Alter

Neben der „aktiven Überwachung“ mit dem Ziel, die Krebserkrankung im Falle eines Fortschreitens zu heilen, wenden Ärzte besonders bei älteren Männern auch eine passivere Strategie an. Entwickelt sich der Tumor im Laufe der regelmäßigen Kontrollen ungünstig, versuchen sie, anstatt den Tumor zu entfernen, lediglich dessen Wachstum einzuschränken.

Diese „abwartende Überwachung“ könnte etwa dann sinnvoll sein, wenn Bestrahlungen oder eine Operation aufgrund von zusätzlichen Erkrankungen eine zu große Belastung darstellen würden. Auch wenn zu erwarten ist, dass der langsam wachsende Krebs aufgrund der altersbedingt verbleibenden Lebenserwartung des Patienten wahrscheinlich zu keiner wesentlichen Beeinträchtigung führt, könnte diese Strategie eine Möglichkeit darstellen. Somit bliebe dem Betroffenen eine gravierende Einschränkung der Lebensqualität durch eine unnötige Behandlung erspart.

Diese Vorgehensweise ist allerdings möglicherweise mit einem erhöhten Risiko verbunden, an den Folgen des Prostatakrebses früher zu sterben als bei sofortiger Operation. So waren in einer großen skandinavischen randomisiert-kontrollierten Studie 15 Jahre nach Beginn der abwartenden Überwachungsstrategie etwa ein Drittel mehr Männer an den Folgen des Tumors gestorben als in der Gruppe, die sofort operiert wurden [3]. Nach 12 Jahren hatten sich allerdings noch keine klaren Unterschiede zwischen beiden Strategien gezeigt [1]. In einer kürzlich abgeschlossenen US-amerikanischen randomisiert-kontrollierten Studie zeigte sich nach 10 Jahren ebenfalls kein Unterschied zwischen beiden Behandlungsarten [5].

Bei der Interpretation der Studien zur abwartenden Überwachung, die als Ziel statt Heilung nur ein Herauszögern des Tumorwachstums haben, ist allerdings Vorsicht geboten. Durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen mittels PSA-Test wird Prostatakrebs heute meist bereits in einem früheren Stadium entdeckt als dies in den angeführten Studien der Fall war. Bei den untersuchten Studienteilnehmern war der Prostatakrebs zu Studienbeginn daher sehr wahrscheinlich schon fortgeschrittener, und das Sterberisiko daher wahrscheinlich höher. Auch wird heutzutage eine verfeinerte Operationsmethode angewandt, die das Risiko für Inkontinenz und Impotenz etwas senkt [5]. Die Studienergebnisse sind daher nur bedingt auf die heutige Situation übertragbar.

Nutzen und Risiken abwägen

Es gibt vorsichtige Hinweise darauf, dass die aktive Überwachung mit dem Ziel, den Tumor bei ungünstiger Entwicklung schießlich zu entfernen oder zu zerstören, nicht riskanter ist als die sofortige Behandlung. Eine klarere Antwort auf diese Frage könnten die Ergebnisse zweier derzeit laufender randomisiert-kontrollierte Studien liefern.

Die Entscheidung für eine abwartende Überwachungsstrategie mit regelmäßigen Kontrollen oder eine sofortige Behandlung hängt vor allem aber auch von der Einstellung des betroffenen Patienten ab. So müssen die lebensverlängernde Möglichkeit dem hohen Risiko für eine Beeinträchtigung der Lebensqualität durch Impotenz und Inkontinenz vorsichtig gegeneinander abgewogen werden.

(AutorIn: B. Kerschner, Review: M. Flamm, C. Christof)

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Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Hegarty u.a. (2012)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration
Fragestellung: Vergleich der Effektivität von aktiven Überwachungsstrategien nach Prostatakrebs-Diagnosen im Vergleich zu sofortiger Behandlung
Eingeschlossene Studien: 2randomisiert kontrollierte Studien
Teilnehmer insgesamt: 837 Männer mit lokal begrenztem Prostatakrebs
Mögliche Interessenskonflikte: keine

Titel: „Radical prostatectomy versus watchful waiting for prostate cancer.“ Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD006590. (Zusammenfassung der Übersichtsarbeit)

[2] Godtman u.a. (2012)
Studientyp: nicht-kontrollierte klinische Studie
Fragestellung: Ergebnisse einer aktiven Überwachungsstrategie statt sofortiger Behandlung bei Prostatakrebspatienten
Studiendauer: im Durchschnitt 6 Jahre
Teilnehmer: 439 Patienten mit Diagnose „Prostatakrebs“ (Durchschnittsalter bei der Diagnose: 65 Jahre)
Mögliche Interessenskonflikte: zwei der Autoren haben Bezahlungen für Vorträge von drei Pharmaunternehmen erhalten (GlaxoSmithKline, Abbot, Astellas)

Titel: „Outcome Following Active Surveillance of Men with Screen-detected Prostate Cancer. Results from the Göteborg Randomised Population-based Prostate Cancer Screening Trial“. Eur Urol. 2012 Sep 5. (Zusammenfassung der Studie)

[3] Dahabreh u.a. (2012)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit
Fragestellung: Vergleich der Effektivität von aktiven Überwachungsstrategien nach Prostatakrebs-Diagnosen im Vergleich zu sofortiger Behandlung
Eingeschlossene Studien: 121 (darunter 2 randomisiert kontrollierte Studien sowie 16 Kohortenstudien)
Mögliche Interessenskonflikte: keine

Titel: „Active surveillance in men with localized prostate cancer: a systematic review.“ Ann Intern Med. 2012 Apr 17;156(8):582-90. Epub 2012 Feb 20. (Zusammenfassung der Übersichtsarbeit)

Weitere wissenschaftliche Quellen

[4] Statistik Austria. Krebserkrankungen – Prostata. Abgerufen unter http://www.statistik.at/web_de/statistiken/gesundheit/krebserkrankungen/prostata/ am 19. 11. 2012

[5] Klotz L (2012). Active surveillance for men with early prostate cancer. In Ross ME (ed.) UpToDate. Abgerufen unter http://www.uptodate.com am 19.11.2012

[6] Klein EA (2012). Radical prostatectomy for localized prostate cancer. In Ross ME (ed.). UpToDate. Abgerufen unter http://www.uptodate.com am 19.11.2012