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Nocebo – wenn Nichts schadet

©iStockphoto.com/lamia-ell

Auch Pillen ohne Wirkstoff wirken

Erwartungen, Ängste und Hoffnungen beeinflussen den Erfolg von medizinischen Behandlungen, im Guten wie im Schlechten. Sie können eine Zuckertablette so wirksam wie ein Medikament machen, aber die Wirkung eines Medikaments auch aufheben – und sogar Nebenwirkungen verursachen. Zumindest laut einem Artikel im Standard entscheidet ein gutes Arzt-Patienten-Gespräch über die Wirksamkeit von Schmerzmitteln.

Zeitungsartikel: Drei-Minuten-Medizin wirkt bei Schmerzpatienten als Nocebo (21.10.2013, derstandard.at)
Frage:Kann eine negative Erwartungshaltung die Wirkung von Schmerzmitteln reduzieren?
Antwort:Studien zeigen klar, dass wirkungslose Scheinmedikamente starke Nebenwirkungen mit sich bringen können, und zwar in Abhängigkeit von der Erwartungshaltung der Patienten. Eine Wirkung kann auch sein, dass die Wirksamkeit von Schmerzmitteln eingeschränkt ist.
Beweislage:
Niedrige wissenschaftliche Beweislagefür das Risiko, die Wirkung von Schmerzmitteln zu senken

Bekommt ein Patient ein Medikament vom Arzt verschrieben, erwartet er meist, dass es ihm nach dessen Einnahme besser geht. Die Forschung zeigt, dass schon allein die Erwartung einer Besserung dazu beiträgt, sich gesünder zu fühlen, unabhängig von einem Wirkstoff. Gibt ein Arzt seinem Patienten ohne dessen Wissen wirkungslose Zuckerpillen als Scheinmedikament (Placebo), wird sich der Patient in vielen Fällen ebenfalls besser fühlen. Mediziner nennen dieses Phänomen den Placebo-Effekt [1].

Der hat allerdings auch einen bösen Bruder, denn die Behandlung mit einem Scheinmedikament kann allein durch die Erwartung genauso wie bei einem echten Medikament auch Nebenwirkungen auslösen. Wissenschaftler sprechen vom Noceboeffekt. Nocebo heißt übersetzt „Ich werde schaden“, im Gegensatz zu Placebo: „Ich werde gefallen“. Placebo und Nocebo beschränken sich aber nicht nur auf Tabletten ohne Wirkstoff. Alles, was dem Patienten den Eindruck vermittelt, medizinisch behandelt zu werden, kann Placebo- und Noceboeffekte auslösen: ein Gespräch, Handauflegen, mit Nadeln piksen…einfach alles, was im Auge des Patienten nach Therapie ausschaut.

Nutzen und Schaden aus dem Nichts

In randomisiert-kontrollierten Studien lässt sich der Noceboeffekt gut beobachten. In solchen Studien wird immer einer Patientengruppe das zu testende Medikament verabreicht und einer anderen Patientengruppe zur Kontrolle ein Scheinmedikament. Welcher Gruppe sie zugeteilt werden, wissen die Studienteilnehmer dabei nicht. Noceboeffekte sind jene Nebenwirkungen, die in der Patientengruppe mit dem Scheinmedikament auftreten. Obwohl diese Patienten also gar keinen Wirkstoff erhalten, können die Nebenwirkungen heftig und häufig sein; so heftig, dass Teilnehmer deshalb die Studie abbrechen müssen: Zwischen sechs und zwölf Prozent der Teilnehmer in der Placebogruppe leiden an so starken Nebenwirkungen, dass sie die Studie vorzeitig beenden [1] [2] [3]. Der Noceboeffekt kann also zu massiven gesundheitlichen Einschränkungen führen. Laut einer Meta-Analyse erleben rund die Hälfte aller Teilnehmer in der Placebogruppe Nebenwirkungen, der Wert schwankt aber stark in den einzelnen Studien [3] [4].

Spannend ist, dass die Nebenwirkungen der Scheinbehandlung zu den Nebenwirkungen des jeweils getesteten Medikaments passen, also ganz spezifisch sind [2] [5]. Der Grund: Alle Teilnehmer einer Studie erhalten vor Studienbeginn die gleiche Aufklärung, egal ob sie danach per Zufall der Vergleichsgruppe (Placebogruppe) mit dem Scheinmedikament oder der Gruppe mit dem richtigen Medikament zugeteilt werden. Zur Aufklärung gehören auch die Informationen über mögliche Nebenwirkungen, die Teilnehmer wissen also, welche Nebenwirkungen sie zu erwarten haben – und genau diese treten dann bei einigen der Placebogruppen-Teilnehmer auch auf. Die Erwartungshaltung löst die Nebenwirkungen aus.

Der ganz persönliche Schmerz

Wie sehr etwas wehtut, kann nur ein Betroffener selbst sagen – eine relativ unzuverlässige Methode, um das Ausmaß von Schmerz wissenschaftlich zu messen. Daher versuchen Forscher anhand der Aktivierung bestimmter Hirnregionen die Schmerzempfindung quasi objektiv direkt im Gehirn abzulesen. Hier steht die Forschung erst am Anfang. Klar ist bereits, dass es nicht eine isolierte Region im Gehirn gibt, die für Schmerz zuständig ist, sondern viele Bereiche zusammenspielen [6].

In einer Studie wurde untersucht, ob die Erwartungen von 22 Studienteilnehmern die Wirkung von Schmerzmedikamenten reduzieren können. Ergebnis: Erwarteten die Studienteilnehmer, dass das Schmerzmedikament wirkungslos sei, schwächte diese negative Erwartung den schmerzstillenden Effekt des Mittels stark ab. Begleitende Versuche mit Hirnscans legen nahe, dass es wirklich zu keiner Schmerzreduktion kommt, wenn die Erwartungshaltung negativ ist – und nicht nur die Teilnehmer ihre Antworten ändern [6].

Im Zeitungsartikel wird behauptet, ein zu kurzes Arzt-Patienten-Gespräch könne als Nocebo wirken und so die Wirksamkeit von Schmerzmitteln reduzieren. Wie beschrieben, gibt es zumindest Hinweise, dass der Noceboeffekt dazu führen kann, dass Schmerzmittel nicht helfen [4] [6]. Ob allerdings tatsächlich ein unbefriedigendes Arzt-Patienten-Gespräch einen solchen Noceboeffekt erzeugen kann, ist nicht klar. Der Noceboeffekt wird von vielen Faktoren beeinflusst; welche wie einflussreich sind, geht aus der Studienlage nicht hervor.

Keine Studie ohne Placebo und Nocebo

Wenn ich wissen will, ob eine Behandlung bei einer Gruppe von Patienten funktioniert, brauche ich eine Vergleichsgruppe: Einige erhalten das Medikament, die anderen nur ein Scheinmedikament (Placebo), das keinen Wirkstoff enthält. Nur durch die Vergleichsgruppe wissen die Forscher, ob das Medikament wirkt oder ob die Patienten einfach so wieder gesund werden – oder ob noch andere Dinge mitspielen. Wenn bei beiden Gruppen alles möglichst gleich abläuft und nur der Wirkstoff im Medikament den Unterschied ausmacht, dann können durch den Vergleich der Gruppen die Wirksamkeit und die Nebenwirkungen eingeschätzt werden.

(AutorIn: J. Wipplinger, Review: B. Kerschner, P. Mahlknecht)

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Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1]Häuser ua 2012
Studientyp: Systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse
Eingeschlossene Studien: 18 randomisiert-kontrollierte Studien
Teilnehmer insgesamt: 3546
Fragestellung: Placebo- und Noceboeffekte in randomisiert-kontrollierten Studien zu Fibromyalgie
Mögliche Interessenkonflikte: Erstautor erhielt Beraterhonorar von Daiichi Sankyo für das Studiendesign.

Häuser W, Sarzi-Puttini P, Tölle TR, Wolfe F. Placebo and nocebo responses in
randomised controlled trials of drugs applying for approval for fibromyalgia
syndrome treatment: systematic review and meta-analysis. Clin Exp Rheumatol. 2012, Nov-Dec;30(6 Suppl 74):78-87.

Zusammenfassung

[2]Häuser ua 2012 (2)
Studientyp: Systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse
Eingeschlossene Studien: 120 randomisiert-kontrollierte Studien
Teilnehmer insgesamt: 20474
Fragestellung: Nebenwirkungen in Zusammenhang mit Noceboeffekten in randomisiert-kontrollierten Studien zu Fibromyalgie und schmerzhafter diabetischer Neuropathie
Mögliche Interessenskonflikte: Zwei Autoren haben zahlreiche Honorare von mehreren Pharmafirmen für Vorträge und Beratertätigkeiten erhalten

Häuser W, Bartram C, Bartram-Wunn E, Tölle T. Adverse events attributable to
nocebo in randomized controlled drug trials in fibromyalgia syndrome and painful
diabetic peripheral neuropathy: systematic review. Clin J Pain. 2012
Jun;28(5):437-51.
Zusammenfassung

[3]Papadopoulos D, Mitsikostas DD 2012
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse
Eingeschlossene Studien: 12 randomisiert-kontrollierte Studien
Teilnehmer insgesamt: 944 Teilnehmer in den Placebogruppen
Fragestellung: Noceboeffekte in randomisiert-kontrollierten Studien zu neuropathischen Schmerzen
Mögliche Interessenkonflikte: Einer der beiden Autoren erhielt zahlreiche Honorare für Vortragstätigkeiten von unterschiedlichen Pharmafirmen, keines jedoch in Zusammenhang mit dieser Studie.

Papadopoulos D, Mitsikostas DD. A meta-analytic approach to estimating nocebo
effects in neuropathic pain trials. J Neurol. 2012 Mar;259(3):436-47.
Zusammenfassung

[4] Mitsikostas ua 2011
Studientyp: Systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse
Eingeschlossene Studien: 56
Fragestellung: Nebenwirkungen in den Placebogruppen in Studien zu Kopfschmerzen
Mögliche Interessenskonflikte: Keine angegeben.

Mitsikostas DD, Mantonakis LI, Chalarakis NG. Nocebo is the enemy, not
placebo. A meta-analysis of reported side effects after placebo treatment in
headaches. Cephalalgia. 2011 Apr;31(5):550-61.
Zusammenfassung

[5] Amanzio ua 2009
Studientyp: Systematische Übersichtsarbeit
Eingeschlossene Studien: 69
Fragestellung: Nebenwirkungen in den Placebogruppen in Studien zu Migräne
Mögliche Interessenskonflikte: Keine angegeben

Amanzio M, Corazzini LL, Vase L, Benedetti F. A systematic review of adverse
events in placebo groups of anti-migraine clinical trials. Pain. 2009
Dec;146(3):261-9.
Zusammenfassung

[6] Bingel ua 2011
Studientyp: nicht-randomisierte kontrollierte Studie
Teilnehmer: 22 gesunde Personen
Fragestellung: Kann Erwartung die Wirksamkeit eines Schmerzmedikaments abschwächen?
Mögliche Interessenskonflikte: Keine angegeben.

Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K, Ni Mhuircheartaigh R, Lee MC, Ploner M, Tracey I. The effect of treatment expectation on drug efficacy: imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Sci Transl Med. 2011 Feb 16;3(70):70ra14.

Zusammenfassung