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Koloskopie: Das Ende für Darmkrebs?

©istockphoto.com/Eraxion

Krebsvorstufen werden entfernt

Darmkrebs gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen: bei einem von 13 Männern und einer von 15 Frauen wird im Laufe des Lebens ein Darmtumor entdeckt [a]. Da wäre es natürlich großartig, wenn mit einer Vorsorgeuntersuchung beinahe alle diesbezüglichen Todesfälle verhindert werden könnten, wie ein Zeitungsartikel in der Presse behauptet.

Zeitungsartikel: Tarifstreit: Krebsvorsorge scheitert am Geld (3.7.2014, Die Presse)
Frage:Reduziert die Darmspiegelung die Sterblichkeit durch Darmkrebs?
Antwort:Ja
Erklärung:Für die kleine Darmspiegelung (Sigmoidoskopie) ist eine Wirksamkeit gut belegt, ob die große Darmspiegelung (Koloskopie) noch besser wirkt, ist nicht nachgewiesen. Dass Darmkrebs gänzlich verhindert werden könnte, ist nicht möglich.

Die Darmkrebsuntersuchung kann etwas, das andere Vorsorgeuntersuchungen nicht können: Sie ist gleichzeitig eine vorbeugende Behandlung; der Darm wird nicht nur auf Krebs bzw. Krebsvorstufen untersucht, sondern verdächtige Strukturen (Polypen) werden direkt bei der Untersuchung entfernt, so dass kein Krebs mehr daraus entstehen kann [a].

Die kleine und die große Darmspiegelung

Die Darmspiegelung gibt es in zwei Varianten: Bei der kleinen Darmspiegelung (Sigmoidoskopie) werden nur ca. die letzten 60 Zentimeter des Dickdarms untersucht, bei der großen Darmspiegelung (Koloskopie) der gesamte Dickdarm mit seinen ca. 1, 5 Metern. Bei der Untersuchung wird ein flexibler Schlauch mit Lichtquelle und Kamera (Endoskop) in den Darm eingeführt und nach Krebsvorstufen gesucht. Die können dann auch gleich mit einer kleinen Zange oder Schlinge entfernt werden.[a]

Für die Wirksamkeit der kleinen Darmspiegelung gibt es gute Belege: Eine Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration von 2013 zeigt, dass sie die Gefahr an Darmkrebs zu sterben, um etwa ein Drittel reduzieren kann [1]. Was laut den Autoren bedeutet: die Darmkrebssterblichkeit wird von 8 von 1000 auf 6 von 1000 reduziert. Weitere Übersichtsarbeiten von 2012 zeigen sehr ähnliche Ergebnisse [2]. Das ist zwar ein schöner Erfolg für eine Vorsorgeuntersuchung, aber weit weg von den Versprechungen aus dem Zeitungsartikel.

Keine hundert Prozent

Ganz egal wie genau man hinschaut, es besteht immer die Gefahr etwas zu übersehen – auch bei der großen Darmspiegelung. Besonders flache Krebsvorstufen in bestimmten Bereichen des Darms sind bei der Untersuchung schlecht sichtbar [1]. Es können also nie mit Sicherheit alle möglichen Krebsvorstufen entdeckt werden – allein deswegen ist die Behauptung, man könne mit dieser Vorsorgemaßnahme Darmkrebs quasi ausrotten, deutlich zu hoch gegriffen.

Theoretisch überlegen, aber praktisch?

Die Koloskopie sollte theoretisch der kleinen Darmspiegelung an Wirksamkeit überlegen sein, schließlich wird der ganze Darm abgesucht, es können also mehr Krebsvorstufen entdeckt und entfernt werden. Daher hat die große Darmspiegelung die kleine auch in einigen Vorsorgeempfehlungen ersetzt und wird sehr häufig durchgeführt. Ihre Überlegenheit hat sie allerdings noch nicht in Studien bewiesen. Auf diesen Missstand machten zwei Forscher schon 2010 aufmerksam – ihrer Studie nach zeigte die große Darmspiegelung die erwarteten Vorteile nicht [3]. Zwar reduziert sie laut einer Fall-Kontroll-Studie aus Deutschland das Risiko an Darmkrebs zu erkranken um 77 Prozent [4], wie viele Todesfälle verhindert werden könnten, wurde aber nicht untersucht. Außerdem stehen Fall-Kontroll-Studien in der Beweiskette weit unten, ihre Ergebnisse müssen mit solideren Methoden bestätigt werden. Das ist noch nicht passiert.

Es überrascht, dass diese Forschungslücke noch nicht geschlossen wurde. Schließlich ist die Koloskopie aufwendiger, teurer und gefährlicher, schwere Nebenwirkungen sind zehn Mal häufiger als bei der kleinen Darmspiegelung [b]. Der Eingriff ist unangenehm, benötigt vom Teilnehmer einiges an Vorbereitung und es kann in seltenen Fällen zu Blutungen oder gar Verletzungen der Darmwand kommen. Die Autoren der Studie von 2010 warnten davor, zu hohe Versprechungen an die Untersuchung zu knüpfen.

Mit der Untersuchung einer Stuhlprobe auf nicht sichtbares Blut, steht noch eine weitere Vorsorgeuntersuchung zur Verfügung. Sie ist zwar nicht ganz so erfolgreich wie die kleine Darmspiegelung, aber ebenfalls wirksam und sehr arm an Nebenwirkungen [1]. Denn auch die kleine Darmspiegelung ist bei knapp einem Fünftel der Teilnehmer mit Schmerzen verbunden, Blutungen und andere schwere Nebenwirkungen sind selten und passieren nur bei etwa vier von 10000 kleinen Darmspiegelungen. [a]

Derzeit ist eine Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration in Arbeit, die klären soll, wie gut die große Darmspiegelung tatsächlich Darmkrebs verhindern kann. Bis dahin sind Behauptungen wie im Zeitungsartikel ohne Beleg und eine hundertprozentige Wirksamkeit ist leider von vornherein ausgeschlossen.

Überraschende Nebenwirkung

Außer den Nebenwirkungen der Eingriffe selbst, zeigte sich in einer Studie eine überraschende Folge: Jene Teilnehmer, die eine Darmspiegelung machen ließen, hatten in der Folge einen ungesünderen Lebensstil: sie wurden mit größerer Wahrscheinlichkeit übergewichtig, hörten mit geringerer Wahrscheinlichkeit auf zu Rauchen und waren weniger körperlich aktiv [1].

Viele offene Fragen

Bei allem nachweisbaren Erfolg, sind noch viele Fragen zur Darmkrebsvorsorge ungeklärt: Welche Methode ist die wirksamste, in welchem Alter hat sie wie viel Nutzen, ist die Wirkung bei Frauen und Männern gleich? Die Darmspiegelung ist eine effektive Methode, um optimalen Nutzen bei minimalen Nebenwirkungen daraus zu erzielen, ist aber noch einiges an Forschung notwendig, auch wenn es sehr langfristige Untersuchungen benötigt, um zu klaren Ergebnissen zu kommen.

(Autoren: J.Wipplinger, B. Kerschner, C. Christof)

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Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Holme u.a. (2013)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse der Cochrane Collaboration
Eingeschlossene Studien: neun randomisiert-kontrollierte Studien
Teilnehmer insgesamt: 338467 Teilnehmer am Screening und 405919 Kontrolle
Fragestellung: Was wirkt besser in der Vorbeugung von Darmkrebs – die kleine Darmspiegelung oder der Test auf okkultes Blut im Stuhl?
Interessenskonflikte: Keine angegeben

Holme Ø, Bretthauer M, Fretheim A, Odgaard-Jensen J, Hoff G. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD009259
Zusammenfassung

[2] Elmunzer u.a. (2012)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse Eingeschlossene Studien: fünf randomisiert-kontrollierte Studien
Teilnehmer insgesamt: 416159
Fragestellung: Effekt der kleinen Darmspiegelung auf die Sterblichkeit bei Darmkrebs
Interessenskonflikte: Keine angegeben

Elmunzer BJ, Hayward RA, Schoenfeld PS, Saini SD, Deshpande A, Waljee AK.
Effect of flexible sigmoidoscopy-based screening on incidence and mortality of
colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. PLoS Med. 2012;9(12):e1001352.
Zusammenfassung

[3] Neugut, Lebwohl (2010)
Studientyp:narrative Übersichtsarbeit
Fragestellung: Koloskopie oder kleine Darmspiegelung?

Neugut AI, Lebwohl B. Colonoscopy vs sigmoidoscopy screening: getting it
right. JAMA. 2010 Jul 28;304(4):461-2.

[4] Brenner ua. (2011)
Studientyp: Fall-Kontroll Studie
Teilnehmer:1688 Screening-Teilnehmer und 1932 Kontrolle
Fragestellung: Wie ist der Schutzeffekt der Koloskopie?

Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, Rickert A, Hoffmeister M. Protection
from colorectal cancer after colonoscopy: a population-based, case-control study.
Ann Intern Med. 2011 Jan 4;154(1):22-30.
Zusammenfassung

Weitere wissenschaftliche Quellen

[a] Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – IQWIG. Früherkennung Darmkrebs.

[b] Whitlock ua. (2008)
Studientyp: systematische Übersichtsarbeit. Screening fo Colorectal Cancer; A Targeted, Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
Volltext