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Das Paradox der Brustentfernung

cc Remy Steinegger

Jolie sorgt für Debatten

Hollywood-Star Angelina Jolie hat mit ihrer Brustentfernung vermutlich für die größte Aufmerksamkeit gesorgt, die je einer Vorsorgemaßnahme zugekommen ist. Und Aufmerksamkeit kann dem Thema nicht schaden, denn die enorme Komplexität stellt Betroffene vor eine schwierige Entscheidung, bei der die wissenschaftliche Beweislage keine eindeutigen Ratschläge geben kann.

Zeitungsartikel: Angelina Jolie ließ sich vorsorglich Brüste amputieren (14.5.2013, derstandard.at), Krebs-Gen: Proaktive Brustamputation für Angelina Jolie (14.5.2013, diepresse.com),Jolie: „Fühle mich nicht weniger als Frau“ (14.5.2013, kurier.at),
Frage:Ist eine vorsorgliche Brustamputation für Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko sinnvoller als regelmäßig an intensiven Vorsorgeuntersuchungen teilzunehmen?
Antwort:Hochrisikopatientinnen können mit einer präventiven Brustabnahme ihr Brustkrebsrisiko deutlich senken. Trotzdem lässt sich daraus keine generelle Empfehlung ableiten, da intensive Screeningprogramme eine Alternative darstellen. Für beide Vorsorgemaßnahmen fehlen allerdings noch gute Langzeitstudien, die Entscheidung kann nur sehr individuell getroffen werden.
Beweislage:
Unzureichende wissenschaftliche Beweislage

Angelina Jolie hat in der New York Times [a] selber von ihrer Behandlung und der Vorgeschichte dazu berichtet und damit ein beachtliches Mediencho ausgelöst. Auch in österreichischen Zeitungen finden sich zahlreiche Artikel, vom Experteninterview bis zu medizinischen Hintergrundartikeln. Allerdings wird wenig über die Alternativen geschrieben und auch die Studienlage zur präventiven Brustentfernung bei Hochrisikopatientinnen hat noch Lücken.

Mutationen und hohes Risiko

Jolie stand überhaupt erst vor dieser Entscheidung, weil sie zu einer Hochrisikogruppe für Brustkrebs gehört, zu jenen Frauen, die eine vererbte Mutation in den Genen BRCA 1 oder BRCA 2 haben. Diese Mutationen sind selten und treten mit einer Häufigkeit von etwa 1:1000 auf, sie sorgen für ein erhöhtes Brustkrebsrisiko, wobei die tatsächliche Gefahr schwer zu beziffern ist. Die Wahrscheinlichkeit für Frauen mit einer solchen Mutation irgendwann im Laufe des Lebens an Brustkrebs zu erkranken liegt unterschiedlichen Studien zufolge zwischen 56 und 84 Prozent [2][3].

Laut einer systematischen Übersichtsarbeit von 2010 kann dieses Risiko mit einer vorsorglichen Brustentfernung deutlich verringert werden, in manchen Studien um bis zu 100 Prozent [1].Ein Problem für Risikoberechnungen ist immer die Frage, mit welcher Gruppe verglichen werden kann. Zumeist wird rein rechnerisch mit bekannten Werten für bestimmte Gruppen verglichen, aber in einer Studie wurden 214 Frauen mit einer vorsorglichen Brustentfernung mit ihren Schwestern verglichen, die keine solche Behandlung wollten: Von den 214 operierten starben zwei an Brustkrebs, in der Kontrollgruppe (den Schwestern) waren es 90 von 403 Frauen. Je nach Rechenart ergibt das eine Risikoreduktion an Brustkrebs zu sterben zwischen 81 und 96 Prozent [1].

Aufgrund solcher Zahlen und der Tatsache, dass genetische Tests auf BRCA 1 /2 immer häufiger gemacht werden, steigt die Zahl der vorsorglichen Brustentfernungen. Das führt zu einer paradoxen Entwicklung: Während Frauen mit Brustkrebs auf eine Operation hoffen, die möglichst viel von der Brust belässt, wird die totale Amputation als Vorbeugung immer häufiger.

Wirksamkeit ist nicht alles

Die Brustabnahme ist wirksam gegen Brustkrebs, aber das heißt noch nicht, dass sie auf jeden Fall zu empfehlen ist. Da es keinen 100prozentigen Test zu Vorhersage von Brustkrebs gibt, ist unbekannt, wie viele der vorbeugenden Amputationen umsonst sind, also gar nicht notwendig wären. Es besteht das Risiko, einen schweren Eingriff zu machen, der außer Nebenwirkungen nichts bringt. Angelina Jolie hat sich als vollkommen gesunde Frau beide Brüste abnehmen lassen.

Dennoch sind die meisten Frauen aus der Hochrisikogruppe, die sich für diesen Eingriff entscheiden, im Nachhinein mit ihrer Entscheidung zufrieden und empfinden weniger Angst vor einer Brustkrebserkrankung. Mit dem kosmetischen Ergebnis und den Auswirkungen auf ihre Sexualität sind allerdings viele unzufrieden, das Körperbild kann negativ beeinflusst werden und oft sind Nachfolgeoperationen notwendig [1].
Keine Brustentfernung kann sämtliches Gewebe entfernen, das Brustkrebsrisiko wird also nicht auf Null gesenkt [1].
Entscheidend ist, die Effektivität der vorbeugenden Brustabnahme mit anderen Präventivmaßnahmen zu vergleichen, nur so kann die Sinnhaftigkeit dieser massiven Maßnahme abgeschätzt werden.

Eine Alternative

Naheliegend ist die regelmäßige Untersuchung (Screening) in zeitlich engem Abstand mit mehreren Methoden. Dadurch wird zwar keine Krebserkrankung verhindert, aber der Krebs wird so früh entdeckt, dass die folgende Behandlung weniger drastisch ist, als eine komplette Brustentfernung. Eine 2012 veröffentlichte Studie untersuchte die Auswirkungen eines Screeningprogramms mit jährlichem MRI (magnetic resonance imaging) und halbjährlicher Abtastung bei Frauen mit BRCA 1 / 2 Mutation. Von 1997 bis 2009 wurden Frauen in die Studie aufgenommen, die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug letztlich 7,6 Jahre: Von 496 Frauen erkrankten 54 an Brustkrebs, nur eine Frau starb daran[3]. Ob die Beobachtung auch langfristig eine wirksame Maßnahme ist, müssen Studien mit längerer Beobachtungsdauer zeigen, doch gleiches gilt auch für die vorsorgliche Brustentfernung. Die erwähnte Studie [3]  brachte noch eine Erkenntnis: Die MRI Technik verbessert sich ständig, es werden immer kleinere Tumore aufgespürt, die Wirksamkeit von Screenings könnte sich somit weiter verbessern.

Ein direkter Vergleich der Methoden „Screening“ und „vorsorgliche Brustentfernung“ ist auf Basis der derzeitigen Studienlage nicht möglich: randomisiert-kontrollierten Studien sind undenkbar, denn selbst wenn die zu vergleichenden Behandlungen ähnlich effektiv sind, wäre eine zufällige Zuschreibung zu einer Behandlungsform selbstverständlich unethisch. So ist die Forschung auf Kohortenstudien angewiesen, die derzeit noch nicht ausreichen, um klare Vorteile einer Methode aufzuzeigen. Einerseits unterliegen Kohortenstudien immer bestimmten Einschränkungen in ihrer Aussagekraft und andererseits fehlen noch Langzeitergebnisse. Frauen mit einer BRCA 1 / 2 Mutation können also nur eine höchst individuelle Entscheidung treffen, die eine komplexe Abwägung von Risiken, Nebenwirkungen und der eigenen Werte und Ängste darstellt.

(AutorIn: J. Wipplinger, Review: B. Kerschner, G. Gartlehner)

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Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Lostumbo ua. (2010)
Studientyp:Systematische Übersichtsarbeit der Cochrane Collaboration
eingeschlossene Studien: 39 Beobachtungsstudien
Teilnehmerinnen insgesam:7384, 3727 davon hatten eine präventive Brustentfernung
Fragestellung: Wie wirksam ist die präventive Brustentfernung gegen Brustkrebs?
Mögliche Interessenskonflikte: keine angegeben

Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer
Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD002748.

(Volltext der Übersichtsarbeit)

[2] Domchek ua (2010)
Studientyp:prospektive Kohortenstudie
Teilnehmerinnnen: 2482 Frauen mit BRCA 1 / 2 Mutation
Fragestellung: Effekte von risiko-reduzierenden chirurgischen Eingriffen auf das Krebsrisiko und die Mortalität bei Frauen mit BRCA 1 /2 Mutation
Mögliche Interessenskonflikte: keine angegeben

Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, Evans DG, Lynch HT, Isaacs C, Garber JE,
Neuhausen SL, Matloff E, Eeles R, Pichert G, Van t’veer L, Tung N, Weitzel JN,
Couch FJ, Rubinstein WS, Ganz PA, Daly MB, Olopade OI, Tomlinson G, Schildkraut
J, Blum JL, Rebbeck TR. Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2
mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA. 2010 Sep 1;304(9):967-75.

(Volltext der Studie)

[3] Passaperuma (2012)
Studientyp: prospektive Kohortenstudie
Teilnehmerinnen:496 Frauen mit BRCA 1 /2 Mutation, 380 davon ohne vorherigen Brustkrebs
Fragestellung: Ergebnis eines MRI-Screeningprogramms bei Frauen mit BRCA 1/2 Mutation?
Mögliche Interessenskonflikte: :Zwei der Autoren verdienen an MRI-Technologie mit

Passaperuma K, Warner E, Causer PA, Hill KA, Messner S, Wong JW, Jong RA,
Wright FC, Yaffe MJ, Ramsay EA, Balasingham S, Verity L, Eisen A, Curpen B,
Shumak R, Plewes DB, Narod SA. Long-term results of screening with magnetic
resonance imaging in women with BRCA mutations. Br J Cancer. 2012 Jun
26;107(1):24-30.

(Zusammenfassung der Studie)

Weitere wissenschaftliche Quellen

[a] Text von Angelina Jolie in der NYT
(NYT)