Medizin transparent - Wissen was stimmt – unabhängig und wissenschaftlich geprüft

Jetzt anfragen

Sie fragen, wir antworten

Stimmt die Behauptung aus Internet, Werbung oder den Medien?

Artikel

Antidepressiva: Absetzen macht Probleme

Antidepressiva lindern nicht nur Beschwerden, beim Absetzen verursachen sie auch welche

Antidepressiva lindern nicht nur Beschwerden, beim Absetzen verursachen sie auch welche

Nach dem Absetzen von Antidepressiva treten häufig unangenehme Begleiterscheinungen auf. Darf man das Entzugssymptome nennen? Die Studienlage spricht dafür.


Frage:Können nach dem Absetzen von Antidepressiva schwerwiegende Probleme auftreten?
Antwort:Ja
Erklärung:Es ist inzwischen gut dokumentiert, dass das Absetzen bestimmter Antidepressiva zu gesundheitlichen Problemen führen kann. Die Symptome ähneln denen, die beim Entzug von starken Beruhigungsmitteln auftreten.

Eine Depression verläuft häufig in Episoden: Nach einer Zeit mit Beschwerden folgt in der Regel eine Phase, in der die Erkrankung keine Probleme macht. Wenn Patienten dann auf ihre Antidepressiva verzichten wollen, können sehr unangenehme Begleiterscheinungen auftreten. Dazu gehören etwa Gleichgewichtsstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Reizbarkeit, Schlafstörungen, Herzklopfen oder Muskelzuckungen. Die Beschwerden können unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Auch die Dauer schwankt von Person zu Person und reicht von einigen Stunden oder Tagen bis hin zu mehreren Monaten.

Bekannt sind solche Probleme besonders bei neueren Antidepressiva. Dazu gehören die so genannten „selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer“ (SSRI, Beispiele: Paroxetin, Fluoxetin, Citalopram beziehungsweise Escitalopram) und die „selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer“ (SNRI, Beispiele: Duloxetin, Venlafaxin). Beide Substanzgruppen greifen in den Stoffwechsel von Nervenbotenstoffen im Gehirn ein. Vergleichbare Symptome sind auch für andere Arzneistoffe mit Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem bekannt, etwa starke Beruhigungsmittel (Benzodiazepine) oder Medikamente zur Behandlung einer Schizophrenie.

Entzug oder Rückfall?

Nicht immer ist ist es auf den ersten Blick ersichtlich, was die Ursache für die beobachteten Probleme ist. Handelt es sich um ein echtes Entzugssyndrom, so wie etwa bei Benzodiazepinen, Alkohol, Nikotin oder „harten“ Drogen? Treten nur vorübergehend die alten Symptome der Depression auf, bis der Körper sich an die neue Situation ohne Medikamente gewöhnt hat? Oder war die Behandlung der Episode doch nicht lang genug? Für den Patienten ist es wichtig, dass die Symptome richtig eingestuft werden. Denn das hat möglicherweise auch Konsequenzen für die Behandlung: Muss er das Antidepressivum doch noch länger einnehmen? Oder nur für kurze Zeit weiternehmen und dann langsam die Dosis verringern? Sind ganz neue Medikamente nötig, um vorübergehende Beschwerden zu lindern? Oder reicht einfaches Abwarten? [5]

Der richtige Name

Auch die genaue Bezeichnung der Probleme ist seit langem umkämpft: Der Begriff „Absetzsyndrom“ kann die Beschwerden verharmlosen und verkennt, dass die Symptome auch bei unregelmäßiger Einnahme auftreten können. Deshalb plädieren einige Experten inzwischen dafür, den Begriff „Entzugssymptome“ zu verwenden. Denn es treten sehr ähnliche Symptome auf wie nach dem Absetzen von Suchtstoffen [5]. Für die Frage, ob jemand von einem Arzneimittel „abhängig“ ist, sind Entzugssymptome nach dem Absetzen eines von mehreren Kriterien. Die Weltgesundheitsorganisation wies bereits 2003 darauf hin, dass Patienten und ihre behandelnden Ärzte auf der ganzen Welt für SSRI zwar hauptsächlich Entzugssyndrome an die zuständigen Behörden gemeldet hatten, aber auch gesundheitliche Probleme, bei denen ausreichend viele Kriterien für eine echte Abhängigkeit erfüllt waren
[6].

Geringeres Risiko mit Ausschleichen?

Entsprechende Symptome können bereits nach einer relativ kurzen Anwendungszeit von etwa sechs bis acht Wochen auftreten. Damit können Entzugssymptome im Wesentlichen alle Patienten treffen, denn typischerweise wird empfohlen, Antidepressiva mindestens noch sechs Monate nach dem Ende der depressiven Episode einzunehmen. Die unangenehmen Symptome machen sich üblicherweise innerhalb weniger Stunden bis Tage nach dem Absetzen bemerkbar.

Möglicherweise verringert es die Wahrscheinlichkeit für Entzugssymptome, wenn Betroffene das Mittel nicht abrupt absetzen, sondern die Dosis zuerst in kleinen Schritten senken. Ärzte nennen das „die Dosierung ausschleichen“. Allerdings ist dieses Vorgehen aber auch keine Garantie dafür, von Entzugssymptomen verschont zu bleiben. Auf welche Weise das „Ausschleichen“ bei Antidepressiva am besten geschehen sollte und in welchen Fällen es am besten funktioniert, ist bisher unzureichend untersucht [1].

Unterschiede zwischen Substanzen

Bisherige Studien deuten darauf hin, dass Entzugssymptome vor allem bei Antidepressiva eine Rolle spielen, die nur relativ kurz wirken. Deshalb ist das Risiko bei Paroxetin und Sertralin wohl auch höher als bei etwa Fluoxetin [1]. Aber auch bei neueren Wirkstoffen wie etwa Escitalopram [1] oder Duloxetin [4] können die Probleme auftreten. Warum für den Arzneistoff Vortioxetin bisher keine Entzugssymptome in Studien nachgewiesen sind, lässt sich nicht schlüssig erklären [2]. Die europäischen Fachinformationen enthalten den Hinweis, dass Vortioxetin auch abrupt abgesetzt werden kann [7]. Im Gegensatz dazu empfiehlt die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA, zumindest höhere Dosierungen „auszuschleichen“ [8].

Viele Fragen offen

Es gibt vorsichtige Hinweise darauf, dass nach dem Absetzen von Antidepressiva auch noch andere schwerwiegende Symptome auftreten können, etwa eine Manie [3]. Dabei sind Betroffene ohne Grund übermäßig gut gelaunt und voller übersteigertem Tatendrang, während sie sich gleichzeitig stark überschätzen und sich häufig riskant verhalten. Dafür liegen allerdings bisher nur bedingt verlässliche Fallberichte vor. Auch ist es unklar, wie häufig eigentlich Entzugssymptome nach dem Absetzen von Antidepressiva sind. Das lässt sich anhand der vorliegenden Studien nur schlecht schätzen.

 

Die Studien im Detail

Die umfangreichsten Daten zu Entzugssymptomen finden sich in einer systematischen Übersichtsarbeit [1], welche die Ergebnisse bisher veröffentlichter randomisiert- kontrollierter Studien und anderer Untersuchungen zusammenfasst. Allerdings beschränken sich die Autoren auf SSRI und schließen Studien mit SNRI nicht ein. In der Übersichtsarbeit ist angegeben, dass die Autoren die Qualität der Einzelstudien bewertet haben. Die genauen Details zu den Kriterien fehlen, die Qualität der Einzelstudien spielt in der Zusammenfassung ebenfalls keine Rolle. Da die Studien sehr unterschiedliche Erfassungsmethoden verwenden, verzichten die Autoren auf eine rechnerische Zusammenfassung der Ergebnisse und beschränken sich auf eine Beschreibung der Einzelstudien.

Zwei weitere Auswertungen [2] [5] widmen sich Arzneistoffen, die in der systematischen Übersichtsarbeit nicht beschrieben werden. In beiden Fällen analysieren die Autoren lediglich Daten, die die Hersteller der Medikamente zur Verfügung stellen. Sie suchten nicht nach weiteren Studien – etwa in wissenschaftlichen Literaturdatenbanken, und bewerteten auch die Qualität der analysierten Studien nicht. Ob tatsächlich Daten aus allen durchgeführten Studien in die Auswertung einfließen, bleibt unklar. Da an den Auswertungen auch Angestellte der Hersteller beteiligt sind, andere Autoren erhebliche Interessenkonflikte haben und die Hersteller die Auswertung finanziert haben, sind diese Analysen mit erheblicher Vorsicht zu betrachten.

In die Auswertung zu Entzugssymptomen bei Vortioxetin [2] fließen drei randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt rund 1300 Teilnehmern ein, die acht Wochen lang entweder Vortioxetin, ein Scheinmedikament oder ein anderes Antidepressivum (Duloxetin) erhalten hatten. In diesen Studien wurden die Entzugssymptome eine und zwei Wochen nach dem Absetzen der Medikamente anhand einer Checkliste erhoben. Welche Sy-mptome am häufigsten auftraten und ob die Patienten konkret nach einzelnen Symptomen gefragt wurden, wird nicht erwähnt. Eine genaue statistische Auswertung, etwa zur Streuung der Daten oder zur Relevanz von Unterschieden, fehlt ebenfalls in der Publikation. Deshalb lässt sich auch nicht überprüfen, ob die Entzugssymptome in der Vortioxetin-Gruppe tatsächlich mit denen in der Placebo-Gruppe vergleichbar sind, wie es die Autoren in der Zusammenfassung angeben.

In der Auswertung zu Duloxetin [4] werden sechs kurzfristige und zwei längerfristige randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt rund 1200 Patienten aufgenommen, die acht bis neun Wochen beziehungsweise 34 Wochen lang Duloxetin oder Placebo eingenommen hatten. Entzugssymptome werden zwei Wochen lang beobachtet. Die Patienten werden interviewt, aber nicht nach speziellen Symptomen gefragt. Die häufigsten Beschwerden sind Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen, insgesamt treten bei 44 Prozent der Patienten in der Duloxetin Entzugssymptome auf, allerdings beschreiben auch 22 Prozent der Patienten in der Placebo-Gruppe ähnliche Beschwerden. Die Symptome werden zu 40 Prozent als mild beschrieben, zu 50 Prozent als moderat und zu zehn Prozent als schwer. Wer diese Einstufung vornimmt und nach welchen Kriterien, bleibt jedoch offen. Bei 45 Prozent der Betroffenen waren die Probleme nach zwei Wochen wieder verschwunden. Der längerfristige Verlauf bei den restlichen Patienten wurde nicht erfasst.

Eine systematische Literaturrecherche [3] förderte 42 Fallberichte zu Tage, bei denen eventuell ein Zusammenhang zwischen der Entstehung einer Manie und dem Absetzen von Antidepressiva bestehen könnte. Durch Anlegen verschiedener Kriterien kommen die Autoren zu dem Schluss, dass bei 24 dieser Fallberichte ein Zusammenhang möglich oder wahrscheinlich ist. Auch wenn viele andere Erklärungen für die Entstehung des psychischen Problems ausgeschlossen wurden, lässt sich mit dieser Untersuchung nicht zweifelsfrei belegen, dass tatsächlich das Absetzen der antidepressiven Medikamente die Ursache dafür war.

Grundsätzliche Probleme

Je nach Studie treten auch nach dem Absetzen eines Scheinmedikaments ähnliche Beschwerden auf wie bei dem echten Medikament [4]. Das deutet darauf hin, dass viele der gesundheitlichen Probleme sehr unspezifisch sind. Selbst wenn Studien mit identischen Wirkstoffen durchgeführt wurden, weichen Angaben zu den Häufigkeiten in der Regel stark voneinander ab [1]. Das liegt unter anderem auch daran, dass die verschiedenen Untersuchungen sehr unterschiedliche Methoden für die Erfassung von unerwünschten Wirkungen verwenden.

Das ist eines von vielen grundsätzliches Problem bei Studien zu Nebenwirkungen: Untersuchungen haben gezeigt, dass es schon einen Unterschied macht, ob der ärztliche Studienleiter die Untersuchungsteilnehmer gezielt nach speziellen Problemen fragt oder nur allgemein nach dem Wohlbefinden [9]. Sowohl innerhalb der gleichen Studie als auch im Vergleich mehrerer Studien kann es schwierig sein, eine verlässliche Kategorisierung von Nebenwirkungen zu erreichen [10]. Die zuverlässigste Art von Untersuchungen zu Nebenwirkungen sind in der Regel randomisiert-kontrollierte Studien. Die sind allerdings meist darauf ausgelegt, erwünschte Effekte zu erfassen, die deutlich häufiger sind. Allein aus statistischen Gründen fallen seltenere Nebenwirkungen dann aber nicht auf. Gleiches gilt auch für unerwünschte Wirkungen, die erst nach längerer Zeit auftreten – und dann ist die Beobachtungsphase der Studie meist längst vorüber. In der Praxis kommen Erkenntnisse zu Nebenwirkungen deshalb häufig aus Untersuchungen und Spontanmeldungen von Patienten, Ärzten oder Apothekern, die deutlich weniger zuverlässig sind. Damit lässt sich in der Regel kein sicherer Rückschluss auf einen kausalen Zusammenhang zwischen Arzneimittel und Symptomen ziehen und erst recht nicht auf die tatsächliche Häufigkeit [11]. Und selbst wenn Nebenwirkungen in zuverlässigen Studien erfasst werden, passiert es dennoch häufig, dass sie keinen Platz in den zugehörigen Veröffentlichungen finden und die Informationen deshalb praktisch nicht zugänglich sind [12].

(AutorIn: I. Hinneburg, Review: B. Kerschner, C. Christof)

Artikel empfehlen: auf Facebook teilen auf Twitter teilen

 

Ähnliche Artikel

 

 

Information zu den wissenschaftlichen Studien

[1] Fava (2015)
Studientyp: Systematische Übersichtsarbeit
Eingeschlossene Studien: 15 randomisierte kontrollierte Studien (4206 Patienten), 4 unkontrollierte prospektive Studien (148 Patienten), 4 retrospektive Untersuchungen (1099 Patienten), 38 Fallberichte
Fragestellung: Bei welchen Antidepressiva werden in der Literatur Entzugssymptome beschrieben?
Interessenskonflikte: keine nach Angaben der Autoren

Fava GA u.a. (2015) Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom.; 84:72-81 (Übersichtsarbeit in voller Länge)

[2] Baldwin (2016)
Studientyp: Zusammenfassende (gepoolte) Auswertung von klinischen Studien (keine Meta-Analyse)
Eingeschlossene Studien: 11 randomisierte placebo-kontrollierte Studien und 5 Nachbeobachtungsphasen (nicht randomisiert, nicht kontrolliert)
Fragestellung: Wie sicher und verträglich ist eine Behandlung mit Vortioxetin?
Interessenkonflikte: Einige der Autoren sind Angestellte von Firmen, die Antidepressiva herstellen. Ein Autor, der kein Angestellter ist, hat zahlreiche finanzielle Verbindungen zu den Firmen. Zwei Firmen haben die Forschungsarbeit an dem Artikel finanziert.

Baldwin DS u.a. (2016) The safety and tolerability of vortioxetine: Analysis of data from randomized placebo-controlled trials and open-label extension studies. J Psychopharmacol.; 30:242-52 (Übersichtsarbeit in voller Länge)

[3] Narayan (2011)
Studientyp: Systematische Übersichtsarbeit von Fallberichten
Eingeschlossene Studien: 24 Fallberichte
Fragestellung: Welche Faktoren stehen im Zusammenhang mit der Entwicklung einer Manie nach dem Absetzen von Antidepressiva?
Interessenkonflikte: Einer der Autoren hat finanzielle Verbindungen zu Herstellern von Antidepressiva.

Narayan V, Haddad PM (2011) Antidepressant discontinuation manic states: a critical review of the literature and suggested diagnostic criteria. J Psychopharmacol.;25:306-13 (Zusammenfassung der Übersichtsarbeit)

[4] Perahia (2005)
Studientyp: Zusammenfassende (gepoolte) Auswertung von klinischen Studien (keine Meta-Analyse)
Eingeschlossene Studien: 8 randomisierte kontrollierte Studien, eine unkontrollierte prospektive Studie
Fragestellung: Welche Symptome treten beim abrupten Absetzen von Duloxetin auf?
Interessenkonflikte: Die Auswertung wurde von dem Hersteller von Duloxetin finanziert. Drei der vier Autoren sind Angestellte des Herstellers, einer hat Beratungshonorare erhalten.

Perahia DG u.a. (2005) Symptoms following abrupt discontinuation of duloxetine treatment in patients with major depressive disorder. J Affect Disord.;89:207-12 (Zusammenfassung der Übersichtsarbeit)

Weitere wissenschaftliche Quellen

[5] Chouinard u.a. (2015)
Chouinard G, Chouinard VA (2015) New Classification of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Withdrawal. Psychother Psychosom.; 84:63-71 (Text in voller Länge)

[6] WHO (2003)
WHO expert committee on drug dependence (2003) Thirty-third report. (Text in voller Länge)

[7] European Medicines Agency (2013)
Summary of product characteristics Brintellix (Text in voller Länge)

[8] Food and Drug Administration (2016)
Prescribing information Trintellix (Text in voller Länge)

[9] Schroll u.a. (2016)
Assessment of Adverse Events in Protocols, Clinical Study Reports, and Published Papers of Trials of Orlistat: A Document Analysis. PLoS Med 13(8): e1002101 (Text in voller Länge)

[10] Schroll JB u.a. (2012)
Challenges in Coding Adverse Events in Clinical Trials: A Systematic Review. PLoS ONE 7(7): e41174 (Text in voller Länge)

[11] Doshi P u.a. (2014)
Digging for data on harms in duloxetine trials. BMJ; 348:g3578 (Kommentar)

[12] Maund E u.a. (2014)
Benefits and harms in clinical trials of duloxetine for treatment of major depressive disorder: comparison of clinical study reports, trial registries, and publications. BMJ; 348:g3510 (Text in voller Länge)